Умный знает, как выбраться из трудного положения,
мудрый знает, как такого положения избежать.
Далеко не все люди, живущие половой жизнью, хотят иметь детей. И это создает большие проблемы для них, особенно в том случае, если они не знают, как избежать нежелательной беременности. Именно тогда необходима контрацепция, т.е. применение различных методов предохранения от беременности. Во многих странах женщины широко используют современную контрацепцию. Число абортов у них минимально, они сами меньше болеют и рожают здоровых детей тогда, когда этого хотят. И еще: контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной.
Как сделать правильный выбор? Принять решение об использовании какого-то одного метода лучше после того, как Вы узнаете обо всех контрацептивных средствах. Нужно сказать, что в мире не существует идеального средства контрацепции. Для правильного выбора контрацептива необходимо знать, как он действует, какие у него преимущества и недостатки, схему приема и т.д. Некоторые методы более эффективны. Одни использовать проще, другие требуют определенных навыков.
Большинство методов ориентированы на женщин, некоторые - на мужчин. Каждый человек может применять различные методы контрацепции в разные периоды жизни в зависимости от возраста, состояния здоровья, количества детей в семье, необходимого времени контрацепции, регулярности половой жизни, религиозных и культурных традиций, особенностей интимной жизни и др. Конечно же, прежде чем сделать окончательный выбор, нужно обратиться к специалисту.
Почему необходима консультация специалиста по планированию семьи? Цель консультации - помочь женщине, мужчине или супружеской паре сделать правильный и осознанный выбор. Во время консультации ты получишь информацию в области планирования семьи, которая поможет тебе принять собственное решение в такой деликатной и очень важной для каждого человека интимной сфере - сексуальной жизни. Консультант поможет тебе окончательно подобрать метод контрацепции, учитывая состояние твоего здоровья. Если тебе что-то непонятно, что-то смущает или даже пугает, не стесняйся задавать вопросы. Постарайся не принимать решения на основании какого-то одного факта, который ты узнал, особенно если эта информация исходит не от специалиста. Иногда приходится испробовать несколько способов, чтобы подобрать тот, который тебя устроит. Будет идеально, если выбранный метод понравится и твоему партнеру.
- К. Контрацептив(ы).
- ГК. Гормональные контрацептивы.
- ОК. Оральные контрацептивы.
- ОГК. Оральные гормональные контрацептивы.
- КОК. Комбинированные оральные контрацептивы.
- ПОК. Прогестиновые оральные контрацептивы.
- ВМК. Внутриматочные контрацептивы.
- ВМС. Внутриматочные системы.
- БК. Барьерные контрацептивы.
- ВЗОТ. Воспалительные заболевания органов таза.
- Препарат или метод выбора. Наиболее предпочтительный при прочих равных условиях препарат или метод.
- Препарат или методы первой, второй и т.д. линий. Препараты или методы, о которых следует подумать в том случае, если по каким-то причинам невозможно или нежелательно использовать препараты или методы выбора. Номер линии в целом отражает порядок предпочтения.
- Препарат или лекарственное вещество. Международное или запатентованное название конкретного химического соединения или комплекса химических соединений, используемого в качестве лечебного средства. Патентованные названия лекарственных веществ пишутся с большой буквы и в кавычках.
- Лекарственная форма или форма препарата. Вариант состояния лекарственного вещества, удобный для хранения и (или) применения. Один и тот же препарат может иметь различные лекарственные формы (например, таблетки, вагинальные шарики, тампоны и крем "Фарматекс", или инъекции и таблетки "Провера" или "Депо-Провера").
Выбор метода контрацепции - дело намного более серьезное, чем ты себе представляешь. Наверняка, прочтя эту статью, ты почувствуешь себя очень образованным в этом вопросе и решишь, что ты вправе самостоятельно определять показания, противопоказания и пр. для себя или других. Хочу тебя огорчить - это не так. Такие вещи может делать только дипломированный специалист, лучше из центра планирования семьи, менее предпочтительно - акушер-гинеколог, на худой конец - любой врач. Цель данной статьи - ликвидация безграмотности, а не подготовка специалистов по планированию семьи. Итак, какие методы К используются в данное время:
- Гормональная контрацепция (ГК).
- Оральная гормональная контрацепция (ОГК).
- Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
- Монофазные (однофазные) КОК.
- Двухфазные КОК.
- Трехфазные КОК.
- Прогестиновые ОК (ПОК).
- Секвенциальные двухфазные ОГК.
- Прогестагены в инъекциях пролонгированного действия.
- Подкожные имплантанты прогестагенов.
- "Пожарные" (посткоитальные) методы контрацепции.
- Механические контрацептивы, выделяющие гормоны.
- ВМК, выделяющие гормоны.
- ВМК, не выделяющие гормоны.
- Барьерная контрацепция.
- Механическая контрацепция
- Презервативы мужские и женские.
- Вагинальные диафрагмы.
- Цервикальные колпачки.
- Спермициды.
- Функциональная контрацепция (симптотермальный метод).
- Стерилизация.
- Сoitus interruрtus (прерванный половой акт).
Кроме этого, в стадии разработки находятся мужские гормональные и растительные контрацептивы, а также контрацептивные вакцины.
Приступим к самому сложному для понимания и самому популярному в мире методу - гормональной контрацепции. Для правильного понимания происходящего (на тот случай, если ты все же не затруднил себя ознакомлением хотя бы со школьной программой по биологии), сначала осветим проблемы женского полового цикла. Неважно, какой он продолжительности, тем более, что при приеме большинства ОГК он всегда устанавливается такой продолжительности, какой нам нужно. Главное для тебя - уяснить, что происходит внутри организма. Гипофиз вырабатывает гонадотропины - гормоны, регулирующие продолжительность различных фаз менструального цикла, степень подготовки эндометрия (внутренняя оболочка матки) к имплантации яйцеклетки, наступление или ненаступление овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) и множество других половых функций. Кроме этого, гонадотропины, воздействуя на половые железы, заставляют их вырабатывать половые гормоны - эстрогены и гестагены. В то же время, сами эстрогены и, в меньшей степени, гестагены регулируют выделение гонадотропинов.
То есть все происходит как в утюге с терморегулятором: повысилась температура - нагреватель отключается, повысилась концентрация половых гормонов - снижается выработка гонадотропинов, а, следовательно, не наступает овуляция. Таким образом, внося в организм женщины половые гормоны извне, мы подавляем овуляцию. Это - основной механизм контрацептивного эффекта эстрогенов. Гестагены, кроме этого, увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов по цервикальному каналу, и снижают восприимчивости эндометрия к бластоцисте, т.е. невозможность ее имплантации.
Зачем же в ГК нужны эстрогены, если всю работу могут делать гестагены? Во-первых, при приеме гестагенов овуляция сохраняется у 70% женщин, и дополнительное введение эстрогенов усиливает контрацептивный эффект, подавляя ее окончательно. Во-вторых, подавив выделение гонадотропинов, мы одновременно подавляем и другие половые функции организма женщины (развитие вторичных и первичных половых признаков, влияние половых гормонов на обменные процессы, либидо). Поэтому наиболее популярными из ГК являются КОК, содержащие как гестагены, так и эстрогены.
Показание к контрацепции (они применяются не только для контрацепции): регулярная половая жизнь (то есть один раз в 7 дней или чаще) у женщин в репродуктивном возрасте.
Среди КОК существует три основных группы препаратов: монофазные, двухфазные и трехфазные КОК. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат одинаковую дозу гормонов, что повышает их эффективность по сравнению с другими группами КОК.
Двухфазные ОГК могут быть комбинированными, т.е. содержать в каждой таблетке как эстроген, так и гестаген, либо секвенциальными. В первом случае доза эстрогенов и гестагенов в первой и второй половинах таблеток отличается, что уменьшает общую дозу гормонов, вводимых за цикл приема. В последнем случае первая половина таблеток в упаковке содержит только эстроген, а вторая - только гестаген. Трехфазные КОК в содержат три типа таблеток с обоими типами половых гормонов, которые также отличаются дозировкой. Здоровым женщинам в репродуктивном возрасте, как правило, назначают монофазные препараты. Остальные группы назначаются в особых случаях, и определить необходимость их назначения может только дипломированный специалист. Наиболее часто использующиеся представители КОК:
- Монофазные КОК. "Овидон", "Ригевидон", "Нон-овлон", "Фемоден", "Овулен", "Ановлар", "Марвелон", "Мерсилон", "Микрогинон", "Минулет", "Силест".
- Двухфазные КОК. "Антеовин", "Секвилар", "Синовулат", "Норбиоген".
- Трехфазные КОК. "Триквилар", "Тризистон", "Три-регол", "Милване", "Триминулет".
В группе монофазных КОК существует один особенный препарат - "Диане-35". Его особенность состоит в том, что он имеет выраженный антиандрогенный эффект, т.к. содержит антиандрогенный компонент - ципротерона ацетат. Он показан в качестве контрацептива женщинам с гиперандрогенией (гирсутизм - оволосение по мужскому типу, или вирилизм - повышенное оволосение, акне - угри).
Теперь я хотел бы сказать о том, что в последнее время появились препараты, содержащие гестагены третьего поколения - гестоден ("Фемоден", "Милване"), норгестимат ("Силест") и дезогестрел ("Марвелон", "Мерсилон"). Эти препараты считаются золотыми стандартами (общепринятый фармацевтический термин). Почему они так хороши? Гестагены третьего поколения являются высокоспецифичными веществами, что позволяет снизить общую дозу вводимых в организм гормонов и уменьшить частоту побочных эффектов, которые возникают. Они обладают также некоторым антиандрогенным (как "Диане-35", но в меньшей степени) и антиэстрогенным эффектом (снижение риска побочных явлений, обусловленных эстрогенами) эффектом.
А теперь я хотел бы ознакомить тебя с составом наиболее распространенных КОК. Это тебе нужно для того, чтобы грамотно менять препараты в случае развития побочных эффектов.
- "Ановлар" (Shering). Этинилэстрадиол - 0,05 мг, норэтистерон ацетат - 1 мг.
- "Нон-овлон" (Jenaрharm). Этинилэстрадиол - 0,05 мг, норэтистерон ацетат - 1 мг.
- "Овидон" (Gedeon Richter). Этинилэстрадиол - 0,05 мг, левоноргестрел - 0,25 мг.
- "Гравистат" (Asta). Этинилэстрадиол - 0,05 мг, левоноргестрел - 0,125 мг.
- "Демулен" (Searle). Этинилэстрадиол - 0,05 мг этиндиол диацетат - 1 мг.
- "Триновум" (Cilag). Этинилэстрадиол - 0,035 мг, норэтистерон ацетат - 0,75 мг.
- "Марвелон" (Organon). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, дезогестрел - 0,15 мг.
- "Регулон" (Gedeon Richter). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, дезогестрел - 0,15 мг.
- "Минулет" (Wуeth-Lederle). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, гестоден - 0,075 мг.
- "Ло-феменал" (Wуeth-Lederle). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, норгестрел - 0,3 мг.
- "Ригевидон" (Gedeon Richter). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,15 мг.
- "Микрогинон" (Shering). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,15 мг.
- "Минизистон" (Jenaрharm). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,125 мг.
- "Силест" (Cilag). Этинилэстрадиол - 0,035 мг, норгестимат - 0,25 мг.
- "Мерсилон" (Organon). Этинилэстрадиол - 0,02 мг, дезогестрел - 0,15 мг.
- "Фемоден" (Shering). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, гестоден - 0,075 мг.
- "Диане-35" (Shering). Этинилэстрадиол - 0,035 мг, ципротерон ацетат - 2 мг.
- "Диане-50" (Shering). Этинилэстрадиол - 0,03 мг, ципротерон ацетат - 2 мг.
- "Триквилар" (Shering). 6 драже - этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,05 мг; 5 драже - этинилэстрадиол - 0,04 мг, левоноргестрел - 0,075 мг; 10 драже - этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,125 мг.
- "Тризистон" (Jenaрharm). 6 драже - этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,05 мг; 5 драже - этинилэстрадиол - 0,04 мг, левоноргестрел - 0,125 мг; 10 драже - этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,075 мг.
- "Три-регол" (Gedeon Richter). 6 драже - этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,05 мг; 5 драже - этинилэстрадиол - 0,04 мг, левоноргестрел - 0,125 мг; 10 драже - этинилэстрадиол - 0,03 мг, левоноргестрел - 0,075 мг.
Зачем тебе знать состав? Врач назначил "Марвелон", а он дал побочный эффект - депрессивное состояние. Что делать? Каким препаратом заменить "Марвелон"? Во-первых, чтобы правильно подойти к этой проблеме, нужно понять, что такие побочные эффекты дает обычно гестагенный компонент (о побочных эффектах см. далее). Значит, нужно "Марвелон" поменять на препарат, содержащий другой гестаген, например "Фемоден" (препарат третьего поколения, содержащий тот же эстроген, что и в "Марвелоне").
Одни гинекологи рекомендуют принимать ОК по вечерам, другие - по утрам. Вот что говорят первые. Во-первых, поскольку ночью Вы спите, то и не чувствуете некоторых неприятностей (тошноты, к примеру) от приема препаратов, которые, как правило возникают в ближайшие часы после приема. Во-вторых, большинство пар в большей степени активны в сексуальном плане в вечерние и ночные часы. Поэтому контрацептивный эффект при таком приеме должен быть выше.
Сторонники утреннего приема считают, что при таком приеме меньше вероятность того, что Вы забудете принять таблетку. Во-вторых, тошнота, наоборот, будет беспокоить Вас меньше, поскольку днем больше отвлекающих моментов. В-третьих, такой прием наиболее физиологичен, т.к. в норме в женском организме пик синтеза половых гормонов приходится на утренние часы. На мой взгляд, это вопрос непринципиальный.
Эффективность? При правильном приеме эти препараты обеспечивают почти 100-процентную эффективность (в нашем случае слово "эффективность" следует понимать как степень надежности контрацептивного эффекта). Эффективность снижается при неправильном приеме препарата (забыла принять), рвоте, одновременном приеме препаратов, ускоряющих метаболизм половых гормонов (антибиотиков, диуретиков, бензодиазепинов, барбитуратов и др.).
Возможны и непредвиденные ситуации. Что делать при рвоте? Принять еще одну таблетку сразу после рвоты. Далее продолжать прием по обычной схеме. Т.е. понадобится лишняя таблетка. На этот случай лучше иметь специально для непредвиденных ситуаций один лишний стандарт КОК. Особенно это касается тех, кто принимает трехфазные КОК, т.к. "аварийная" таблетка должна быть не из любой, а из конкретной группы, в зависимости от дня цикла. Желательно в ближайшие сутки после рвоты дополнительно использовать барьерные методы контрацепции.
Что делать, если забыли принять таблетку? Надо принять ее, как только вспомнишь об этом. Последующие таблетки следует принимать как обычно. Если с приемом таблетки опоздали не более, чем на 12 часов, дополнительных мер контрацепции при этом не требуется. Если более, чем на 12 часов, необходимы дополнительные меры предосторожности (например, использование барьерных методов) в течение последующих 7 дней. Хочу обратить внимание на то, что наиболее "опасны" для пропуска первые и, особенно, последние таблетки в упаковке (с 14 по 21). Если в упаковке осталось менее 7 таблеток для 21-дневной схемы или менее 14 - для 28-дневной, и забыли принять одну из них, надо начать следующую упаковку без семидневного перерыва или после 21-й таблетки при 28-дневной схеме. В этом случае менструация может не начаться или она будет очень скудной и короткой - не стоит волноваться, это не вредно для здоровья.
Что делать при приеме препаратов, активирующих метаболизм половых гормонов? Тут есть два варианта: либо принимать ОК по обычной схеме и дополнительно пользоваться другими методами контрацепции либо пользоваться только другими методами. По моему мнению, второй вариант предпочтительнее, потому что, все равно контрацептивный эффект имеет место, но мы не нагружаем организм лишними гормонами, делая перерыв.
Нельзя самостоятельно увеличивать дозировку ОК!
Показание к контрацепции: регулярная половая жизнь при невозможности по каким-либо причинам принимать КОК; контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте и в период лактации.
Поскольку эти препараты не содержат эстрогена, у них меньше побочных эффектов, однако и эффективность ниже, чем у КОК. Это обусловлено тем, что они практически не подавляют овуляцию (у 70% женщин овуляция сохранена), действуя только на цервикальную слизь и эндометрий.
К этим препаратам относятся: "Микролют" (Shering, левоноргестрел - 30 мкг), "Микронор" (Janssen-Cilag, норэтистерон - 350 мкг), экслютон (Organon, линестренол - 500 мкг), "Оврет" (Wуeth-Lederle) и пр.
Особенности приема ПОК:
- Не рекомендуется применение ПОК у молодых девушек с неустановившейся продолжительностью менструального цикла, хотя оно допустимо.
- Прием ПОК обычно осуществляется непрерывно, а не циклами. Поэтому менструальноподобные реакции могут принять нерегулярный характер.
- Если Вы забыли принять таблетку, содержащую только гестаген, временные рамки, обеспечивающие безопасность такого пропуска, более строгие, чем для КОК - 3 часа.
Что касается длительности приема КОК, в разных источниках я нашел различные данные. В заключении ММКГЭ о КОК (1991 год) говорится следующее: "Практически здоровые женщины могут принимать КОК многие годы. Нет необходимости для периодических перерывов в приеме КОК". В 1999 году стали появляться публикации об увеличении числа женщин, страдающих аменореей после длительного приема ОК.
Принимая во внимание вышесказанное, нужно отметить, что при назначении ОК необходимо руководствоваться сравнительным риском длительного непрерывного приема ОК и нежелательной беременности (аборта). То есть, данный вопрос должен решаться индивидуально, при непосредственном участии женщины или обоих партнеров в обсуждении с врачом схемы приема ОК. Вот что советуют ведущие российские специалисты по этому поводу: "...женщина может без риска снижения фертильности после отмены препарата продолжить прием столько, сколько она считает для себя необходимым". И еще: "Многолетний опыт работы с ОГК показывает с одной стороны преимущества длительного приема ОГК, с другой - необоснованность и даже вредность перерывов в приеме, если их необходимость не диктуется медицинскими или социальными показаниями".
Считается, что можно беременеть при первом полноценном менструальном цикле после окончания приема КОК или ПОК. Многие авторы предостерегают женщин, намеревающихся завести ребенка, что необходим перерыв не менее, чем в шесть месяцев после окончания приема ОК, а только затем можно позволить себе забеременеть.
Показания к контрацепции: регулярная половая жизнь у женщин зрелого возраста, особенно при непереносимости КОК, контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте или у рожавших женщин в раннем репродуктивном возрасте.
Эти препараты обеспечивают длительную защиту от нежелательной беременности. В инъекциях используются препараты "Депо-Провера" (длительность действия 3 месяца) и "Нэт-Эн" (2 месяца). Подкожно имплантируется препарат "Норплант" (5 лет).
Преимущество этих препаратов одно - не нужно беспокоиться о ежедневном приеме таблеток. Недостаток инъекционного метода в том, что возврата нет. И если будут иметь место побочные эффекты этих препаратов, придется мириться с ними длительное время. Мое личное мнение состоит в том, что своей подруге я не позволил бы пользоваться инъекционным методом. Но ты и твой врач можете думать по-другому.
- "Депо-Провера" (Uрjohn). Депо-суспензия медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) - 0,25 г. Вводится в мышцу 1 раз в 3 месяца. Первое введение можно осуществлять через 2 месяца после родов, через 1 месяц после аборта (самопроизвольного или искусственного) или в первые 7 дней любого менструального цикла. Специфическое побочное действие: аменорея, метрорагии.
- "Нэт-Эн". Масляный раствор норэтистерона энантата - 0,2 г. Вводится в мышцу 1 раз в 2 месяца. Правила введения и специфические побочные эффекты такие же, как у "Депо-Проверы".
- "Деладроксат" (дегидроксипрогестерон ацетофенид). Ежемесячно вводимый препарат. Правила введения и специфические побочные эффекты такие же, как у "Депо-Проверы".
- "Мезигина" и "Циклофем". Ежемесячные препараты второго поколения, высокоэффективные и содержащие как эстроген, так и прогестаген. Одно из преимуществ этих препаратов - быстрое восстановление фертильности, в среднем через 30-40 дней после введения последней инъекции. Правила введения такие же, как у "Депо-Проверы". Побочные эффекты такие же, как у КОК.
Подкожные имплантанты, в отличие от инъекций, можно удалить в любой момент. Единственная проблема, возникающая с ними - возможность развития местной воспалительной реакции аллергического или неспецифического типа на месте введения, что грозит наличием рубца на коже в месте введения. Особенно это касается женщин, предрасположенных к келоидозу (спаечная болезнь, уже имеющиеся гипертрофические или келоидные рубцы).
Для безболезненного введения капсул под кожу используется местная инфильтрационная анестезия, обычно новокаином. Поэтому, если у Вас имеется аллергия на новокаин или другие местные анестетики, обязательно проинформируйте об этом врача.
Под кожу вводится 6 капсул, имеющих размеры 34 мм в длину и 2,4 мм в толщину, которые в среднем выделяют 30 мкг левоноргестрела в сутки после первоначальной фазы более высокого выделения. Место введения - какое пожелаете, обычно медиальная (обращенная к туловищу) поверхность плеча или сгибательная поверхность предплечья. Капсулы вводятся веерообразно через разрез на коже размером около 10 мм.
- "Норплант" (Leiras). Силиконовые капсулы, содержащие по 0,036 г кристаллического левоноргестрела, которые вводят в первые 7 дней менструального цикла, через 2 месяца после родов или через 1 месяц после аборта. Возможно применение этого препарата во время лактации. Специфические побочные эффекты - как у "Депо-Проверы".
- "Норплант-2" (Leiras). Состоит из двух капсул.
- "Капронор". Имплантант второго поколения: биорастворимая капсула, которая содержит левоноргестрел, сохраняющий эффективность в течение 18 месяцев.
Использование биоразрушающихся подкожных контрацептивных систем устраняет необходимость в хирургическом извлечении капсулы после окончания срока ее действия. Микрокапсулы могут быть введены путем инъекции, а длиннные капсулы имплантируются через небольшой разрез.
Эти средства выделяют либо прогестагены либо эстрогены и прогестагены. Показанием к назначению этих средств является невозможность по каким-либо причинам использовать ОГК. Вагинальные кольца вводятся глубоко во влагалище на 3 цикла подряд. Основное воздействие кольцо оказывает на цервикальную слизь и эндометрий. Однако отсутствие овуляции отмечается чаще, чем в 1/4 менструальных циклов.
Кольцо с левоноргестрелом представляет собой силастиковое кольцо 5,5 см в диаметре и 8,5 мм толщиной, выделяющее около 20 мкг левоноргестрела в сутки. Стержень кольца содержит гормональный препарат, покрытый силастиком. В отличие от барьерных методов (колпачков и диафрагм), нет необходимости в точной установке кольца. Эффективность этих средств сопоставима с ПОК. Специфические противопоказания - печеночная недостаточность и воспалительные заболевания половых органов.
Показание: экстренные случаи - порвался презерватив, изнасилование и пр. При этом методе одномоментно в организм вводится большое количество гестагенов или антигонадотропинов, что, мягко говоря, небезразлично для организма. Поэтому, если есть возможность, всегда старайтесь пользоваться другими, более приемлемыми способами, а к данному способу прибегать не чаще 2 раз в месяц. Помимо обычных КОК, используются:
- "Постинор" (Gedeon Richter). Принимается в течение 1 часа после полового акта в количестве одной таблетки (левоноргестрел - 0,75 мг), а затем еще одной через 12 часов после приема первой таблетки. Специфические осложнения: ациклическое кровотечение, требующее лечебного выскабливания, т.к. в этом случае гормональные методы остановки кровотечения противопоказаны. Желательно, начиная со 2-го дня после приема последней таблетки "Постинора" начать прием аскорбиновой кислоты и "Рутозида" или "Аскорутина" по 1 таблетке в сутки в течение 5 дней. Беременность наступает менее, чем в 4% случаев.
- "Даназол" - "Данол" (Sanofi-Winthroр), "Дановал" (KRKA). Представляет собой антигонадотропин в дозе 0,4 г. Принимается в количестве одной таблетки сразу же после полового акта, затем через 12 и 24 часа после принятия первой таблетки. Беременность наступает в 1-4% случаев.
КОК могут быть использованы в качестве посткоитального контрацептива по схеме Yuzрe: прием в первые 72 часа 3 таблеток монофазного КОК, содержащего 30-35 мкг этинилэстрадиола, или четырех - по 20 мкг ЭЭ, или двух - по 50 мкг ЭЭ, или первых таблеток трехфазных или двухфазных КОК + повторный прием той же дозы через 12 часов.
Возможно, вскоре в России появится "Мифепристон" (RU486, Roussel Uclaf), принимаемый в дозе 0,6 г (3 таблетки) на 27-й день менструального цикла независимо от его естественной продолжительности.
В настоящее время считается оптимальным методом посткоитальной контрацепции прием КОК по вышеуказанной схеме. Во-первых, такой подход дает наименьшее количество осложнений, во-вторых, он удобен в том плане, что КОК можно всегда найти в любой аптеке, в-третьих, есть 72 часа, чтобы все обдумать.
При приеме ОГК по "пожарной схеме" необходимо дождаться менструальноподобной реакции, которая наступает обычно на 3-5 день после приема последней таблетки. Если проконсультировавшись с врачом, вы пришли к мнению о необходимости дальнейшей гормональной контрацепции, начните новую упаковку ОГК с первого или пятого дня (как указано в инструкции) менструальноподобной реакции.
Кроме этого в качестве посткоитального метода следует выделить внутриматочный метод посткоитальной контрацепции. Он заключается во введении любого ВМК в течение 5 суток со времени полового акта.
Прямое действие ГК, как уже сказано в начале, состоит из трех моментов:
- Блокада овуляции.
- Увеличение вязкости цервикальной слизи.
- Уменьшение восприимчивости эндометрия к бластоцисте.
Существуют также дополнительные благоприятные эффекты от приема ОК:
- Нормализация менструального цикла.
- Уменьшение на 50% частоты ВЗОТ (повышение вязкости цервикальной слизи).
- Снижение на 50% частоты рака эндометрия и на 45% рака яичников.
- Значительное уменьшение частоты внематочной беременности.
- Снижение частоты возникновения функциональных кист яичников.
- Уменьшение на 15-20% частоты возникновения миом и фибромиом матки.
- Снижение на 50% необходимости в диагностическом выскабливании.
- Некоторое снижение нарушений функции щитовидной железы.
- Благоприятное действие при ревматоидном артрите.
- Снижение частоты возникновения пептических язв.
- У женщин, использовавших КОК в последней декаде детородного периода, отмечается низкая частота остеопороза в менопаузе.
Неблагоприятные действия эстрогенов:
- Повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
- Повышения риска тромбозов и тромбоэмболий.
- Ожирение.
- Ухудшение течения заболеваний печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью.
- Вторичная аменорея.
Неблагоприятные действия гестагенов:
- Депрессивный синдром. При его возникновении следует дополнительно назначить витамин В-6 (пиридоксин), при неэффективности перейти на другой препарат.
- Тошнота и рвота. Если она продолжается более 1 менструального цикла от начала приема, следует заменить препарат, при повторном возникновении тошноты или рвоты - отказаться от приема ОК.
Абсолютные противопоказания к приему эстрогенов:
- Тромбозы и эмболии.
- Церебральная ишемия (хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, преходящие нарушения мозгового кровообращения, остеохондроз шейного отдела позвоночника, протекающий с синдромом позвоночной артерии, мигрень).
- Болезни печени (гепатиты, синдромы Ротора, Дабина-Джонсона, Жильбера, цирроз печени и прочие заболевания, сопровождающиеся печеночной недостаточностью).
- Кровотечения из половых путей невыясненного генеза.
- Сахарный диабет.
- Гормонально-зависимые опухоли.
Относительные противопоказания (факторы риска) к приему эстрогенов:
- Курение.
- Артериальная гипертензия.
- Возраст более 35 лет.
- Ожирение выше II степени.
- Наследственные артериальные расстройства, если в семье имелись случаи ИБС, ЦВБ, особенно в возрасте до 50 лет.
- Лактация (см. также раздел, посвященный контрацепции в послеродовом периоде).
Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.
Абсолютные противопоказания к приему гестагенов:
- Сахарный диабет.
- Гипертоническая болезнь.
- Гормонально-зависимые опухоли.
Относительные противопоказания (факторы риска) к приему гестагенов:
- Курение.
- Ожирение.
- Возраст более 35 лет.
- Церебральная ишемия.
- Депрессивный синдром.
Сочетание двух и более относительных противопоказаний = абсолютное противопоказание.
Абсолютные противопоказания к приему любых ОГК (кроме вышеперечисленных):
- Беременность.
- Трофобластическая болезнь: пузырный занос или хориокарцинома.
- Гиперпролактинемия или опухоли гипофиза.
- Олигоменорея.
- Длительная иммобилизация (например, перелом бедра).
- Предполагаемые оперативные вмешательства (отменить за 1 месяц).
- Серповидноклеточная анемия.
Показания: контрацепция у рожавших женщин раннего репродуктивного возраста или у женщин в позднем репродуктивном возрасте.
- "Multiload" (Organon). Имеет несколько размеров, подковообразную форму, содержит медь общей поверхностью 375 или 250 кв. мм и устанавливается на срок до 5 лет.
- "Гравигард" (Searle). Аналогичный ВМК.
- "Коппер-Т 200" (Leiras). Отличается от "Multiload" тем, что имеет Т-образную форму и покрыт медью общей площадью 200 кв. мм.
- "Нова-Т Cu-200 Ag" (Leiras). Аналогичный ВМК.
- "Коппер-Т 380А" (GуnoРharma). Аналогичный ВМК с той лишь разницей, что площадь содержащейся в нем меди - 380 кв. мм, и устанавливается он на срок до 10 лет.
- "Гайне-Т 380S" (Cilag). ВМК, аналогичный "Коппер-Т 380А".
- "Мирена" (Leiras). Т.н. внутриматочная релизинг-система. Этот Т-образный ВМК содержит в себе левоноргестрел. В среднем за сутки происходит выделение 20 мкг гормона в просвет полости матки. Этот ВМК защищает от нежелательной беременности в течение 5 лет с момента установки. Чем же он так хорош? По заявлениям фирмы, эта система обеспечивает абсолютную эффективность контрацепции, она не противопоказана при альгоменорее, миоме матки и гиперплазии эндометрия. Напротив, она может достаточно эффективно предотвращать гиперпластические процессы эндометрия. Действие система оказывает только местное, гормон не всасывается в системный кровоток. Поэтому она лишена побочных эффектов системных гормональных препаратов. Механизм дейсвия "Мирены" заключается в увеличении вязкости цервикальной слизи, подавлении роста эндометрия, а также в подавлении активности сперматозоидов. Показания, побочные эффекты и противопоказания для обычных ВМК справедливы и для "Мирены".
- "Прогестасерт". Сходен с "Миреной".
Лучше всего вводить ВМК во время цикла, в течение которого женщина принимает ОГК. По окончании срока, на который устанавливается ВМК, можно извлечь старый контрацептив и установить новый за одну процедуру.
Осложнения (с частотой встречаемости):
- Ранние:
- Боль - 4% - показание для удаления ВМК.
- Экспульсия ВМК (изгнание) - 4-15%.
- Поздние: менорагии и альгоменорея - 11%. Профилактика - назначение "Индометацина" за неделю до предполагаемой менструации.
- Отдаленные:
- Острые воспаления придатков матки (чаще наблюдаются на 1 месяце и через 2 года после введения ВМК) - 0,9-2%.
- Перфорация матки - 0,4%.
- Внематочная беременность - 0,7-4%.
- Маточная беременность - 0,3-2%.
Противопоказания:
- Беременность.
- ВЗОТ.
- Острые инфекционные заболевания.
- Аномалии развития и опухоли матки.
- Гиперплазия эндометрия.
- Маточные кровотечения.
- Тяжелые воспалительные заболевания вне органов малого таза.
На данный момент, пожалуй, мало людей используют какие-то другие методы механической контрацепции, кроме мужских презервативов. Поэтому остановимся только на них.
В чем преимущества метода? А в том, что он практически не имеет противопоказаний, предохраняет от заражения ВИЧ, прост в использовании. К тому же использование презервативов - метод выбора при перерывах в приеме ГК. В чем проблемы? Может порваться, требует определенного навыка.
Что касается относительной эффективности различных видов презервативов, то достаточно репрезентативного исследований по этой проблеме не проводилось. Однако большинство репродуктологов склоняются ко мнению, что наибольшая надежность у презервативов "Innotex", "Durex", "LifeStуles". Женские презервативы - удовольствие дорогое, неудобное и неэффективное.
Распространенное мнение о том, что поры в латексных презервативах способны пропускать ВИЧ и ВГВ, не имеют ничего общего с действительностью. Размеры пор в презервативах не превышают 3-4 нм. Для сравнения: ВИЧ имеет размеры около 80 нм, а ВГВ - 30-40 нм.
Показания: контрацепция при нерегулярной половой жизни, местная контрацепция при наличии противопоказаний к использованию ОГК или ВМК, контрацепция после родов или аборта, в период лактации, предменопаузальный период.
Самый распространенный и популярный препарат этой группы - "Фарматекс" (Innotech). Большинство репродуктологов рекомендуют использовать его совместно с ГК или барьерными методами, поскольку эффективность спермицидов относительно низка - от 75-92%.
Положительные моменты: практически отсутствуют побочные эффекты, защита от ВИЧ (в последнем справочнике "Видаль" этот пункт опровергается) и антисептический эффект, широта показаний. Насчет отсутствия побочных эффектов следует опять оговориться, что это справедливо при правильном применении. Дело в том, что "Фарматекс", как антисептик, при регулярном применении может неблагоприятным образом влиять на естественную микрофлору влагалища.
Отрицательные моменты: при использовании "Фарматекса" нельзя мыться. То есть можно производить только наружное орошение через 2 часа после полового акта без использования моющих средств, т.к. они разрушают активный компонент препарата. Возможно использование моющего средства "Фарматекс", специально созданного для таких случаев. Это касается всех форм препарата, кроме тампонов (губок): мыться нельзя все время, пока он находится во влагалище.
Механизм действия: поверхностная активность (как у синтетических моющих средств), благодаря которой происходит разрушение мембран сперматозоидов.
Имеется 4 формы препарата: крем, таблетки, шарики (овули, суппозитории) и тампоны (губки). Длительность действия таблеток - 3 часа, шариков - 4 часа, крема - 10 часов, тампонов - 24 часа. Перед каждым половым актом следует вводить новую дозу препарата. Это не касается тампонов. Об особенностях применения каждой конкретной формы препарата прочитайте в инструкции.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
"Ноноксинол" - "Концептрол" (cilag), "Патентекс-овал" (Merz), "Стерилин". Выпускается только в форме шариков (суппозиториев), эффективность его сопоставима с таковой у "Фарматекса". "Стерилин" можно применять без консультации врача. Он начинает действовать с момента введения, не имеет запаха и вкуса, обладает эффектом искусственной смазки. Перед каждым половым актом необходимо вводить новый суппозиторий.
Я скажу о методе лишь пару слов, поскольку практически все женщины представляют себе его со средней школы. Суть метода заключается в том, что в менструальном цикле существуют периоды, во время которых забеременеть невозможно или весьма затруднительно. Когда существует возможность забеременеть? Если известен день овуляции, то от него следует отсчитать 3 (наибольший срок жизни сперматозоидов в половых путях женщины), а лучше 4, дня назад и 3 или 4 дня вперед (срок, в течение которого погибает или имплантируется неоплодотворенная яйцеклетка). Вот, эти 6-8 дней могут быть опасными в плане нежелательной беременности. Остальные дни при правильном подсчете проблематичны для беременности. Метод состоит из нескольких компонентов:
- Измерение продолжительности менструального цикла и менструации, и построение графика "идеального цикла" (условно считая, что лютеиновый период всегда составляет 13-15 дней).
- Измерение базальной температуры. Дело в том, что за 1-2 суток до овуляции температура во влагалище и прямой кишке уменьшается в среднем на 0,2-0,4 градуса, а во время овуляции или через сутки после нее поднимается в среднем на 0,8-1,5 градуса. Степень точности этих измерений зависит от типа цикла. Наибольшая эффективность метода при нормальном гормональном фоне. При проблемах с гормональным фоном методом пользоваться не рекомендуется. Как это делается технически? Ежедневно в одно и то же время, лучше утром, измеряется температура термометром в прямой кишке. Лучше использовать электрический термометр. Результаты обязательно следует где-нибудь записывать, а лучше рисовать график.
- Измерение растяжимости влагалищного секрета. Влагалищный секрет так же, как и слизь канала шейки матки, растяжимость которой измеряет врач, подвергается изменениям в течение менструального цикла. В начале цикла, сразу после менструации, влагалищный секрет имеет прозрачный вид, слегка сладковатый запах и вкус (об этом скажет партнер), низкую растяжимость (менее 4 см). До овуляции растяжимость его возрастает до 6-8 см. После овуляции (в лютеиновую фазу) растяжимость незначительно снижается, он становится мутным или беловатым, приобретает слегка кислый запах и вкус.
- У отдельных женщин день овуляции сопровождается болевыми ощущениями внизу живота. Это связано с индивидуальной чувствительностью брюшины, покрывающей яичник, которая разрывается над овулировавшим фолликулом.
- Если у Вас имеется микроскоп, Вы можете определять феномен папоротника в секрете желез влагалища. Если нанести на предметное стекло каплю влагалищного секрета, то, так же, как и в цервикальной слизи, можно обнаружить, что в дни, близкие к овуляции, микроструктура засохшей капли секрета очень напоминает лист папоротника.
Данный метод при определении совокупности вышеуказанных признаков имеет приемлемую эффективность. Эффективность его снижается при нерегулярном менструальном цикле, определении только одного признака, измерении базальной температуры в разное время.
Показание: контрацепция у женщин в позднем репродуктивном возрасте, у женщин раннего репродуктивного возраста, имеющих противопоказания к беременности, а также у мужчин и женщин, имеющих двух и более детей и не желающих иметь детей в дальнейшем.
Стерилизация у женщин проводится путем пересечения обеих маточных труб. Операция проводится под общей анестезией обычным надлобковым доступом либо с использованием лапароскопических методик, в том числе кульдоскопической (через задний свод влагалища), что очень хорошо в косметическом отношении. Последний вариант также сокращает частоту осложнений и длительность пребывания в стенах лечебного учреждения. Стерилизация путем перевязки или коагуляции труб часто бывает неэффективной. Технично проведенная оперативная стерилизация, как правило, не оставляет шансов на восстановление фертильности.
Стерилизация у мужчин проводится путем пересечения обоих семявыносящих протоков. Операция выполняется под местной анестезией.
Что касается обратимости подобных вмешательств, теоретически она возможна при использовании новейших достижений микрохирургической техники. Но и в этом случае успех не превышает у мужчин 25%. Женщинам же проще провести искусственное осеменение, чем восстанавливать проходимость маточных труб.
Практически в любой аптеке можно купить тесты на беременность. Они могут называться по-разному, самые распространенные - "Be Sure " (Suntron Bioresearch) и "Серотек". Принцип действия у всех таких тестов совершенно одинаковый. Дело в том, что из зиготы формируется не только зародыш, но и зародышевые, а затем плодные, оболочки. Одна из оболочек - хорион - вырабатывает собственный гормон - хорионический гонадотропин (хориогонин, ХГТ, ХГ). С помощью тестов мы можем определить содержание этого гормона в крови или моче. Механизм определения заключается в иммунологической реакции антиген-антитело, которая происходит на поверхности бумажной полоски. При наличии в исследуемой жидкости ХГ происходит каскадная активация иммуноферментной реакции, в результате которой исследуемый материал (моча) окрашивается обычно в розовый цвет.
Антитела к ХГ нанесены в виде двух тонких линий, одна из которых контрольная, содержащая заведомо достаточное количество ХГ. Поэтому при наличии в исследуемой жидкости (моче) ХГ происходит окрашивание обеих линий, а при его отсутствии - только одной. Если ни одна линия не окрасилась, это означает, что тест, купленный Вами, дефектный, негодный для определения беременности.
ХГ начинает вырабатываться с седьмых-восьмых суток беременности, но диагностическая его концентрация в моче достигается только к десятым суткам. И если условно считать, что продолжительносить лютеиновой фазы у женщины 13-15 дней, то прибавив с момента овуляции 3 дня на возможное оплодотворение и еще 10 на достижение диагностического титра ХГ, получим, что с помощью теста беременность можно определить с первого дня задержки менструации или даже за 1-2 дня до нее.
Теперь о самой процедуре определения беременности. В инструкции некоторых тестов написано, что для исследования нужно собрать первую порцию мочи, в других - последнюю, в третьих - среднюю. Логично было бы предположить, что при таком положении вещей, вероятно, это не имеет значения. Во всяком случае, если Вы соберете все порции мочи, то уж точно ничего не упустите. Затем в сосуд с исследуемой жидкостью нужно опустить тестовую полоску, причем так, как указано на ней стрелкой, и до определенного уровня, обозначенного линией над стрелками. Достаточно продержать полоску опущенной в мочу в течение 30 секунд.
После этого можно извлечь полоску и наблюдать за появлением линий в течение 5 минут. Если до этого времени появилась только одна линия, а вторая возникла позже этого срока, результат такого теста нельзя считать достоверным. Тем не менее, в тактическом плане, если у Вас нет второй полоски для контрольного определения, а настоящая беременность нежелательна, у Вас есть время на то, чтобы использовать "Мифепристон" или "Метотрексат" для прерывания беременности (естественно, после консультации и под строгим наблюдением врача).
Не пытайтесь определить ХГ с помощью тестовых полосок в крови, поскольку цвет крови не позволит Вам как следует разглядеть розовые линии. Для этих целей существуют специальные тест-системы ("Гравимун"). Скорее всего, в аптеке ее не найти, как правило их поставляют только в клиники и женские консультации. Эти тесты имеют несколько большую достоверность, поскольку в крови ХГ находится всегда в большей концентрации, чем в моче. Поэтому вышесказанное - лишний повод сходить в женскую консультацию. Вы ведь и так очень редко там появляетесь? А нужно хотя бы 1 раз в год, даже без повода.
Наиболее ранним способом выявления беременности, известным сейчас науке, является определение фактора ранней беременности (EРF). Впервые он обнаруживается уже через 1-2 дня после полового акта, приведшего к зачатию. Из-за сложности определения EРF используют пока только в научных целях.
Было одно время, когда появились публикации о том, что иммунологические тесты на ХГ часто дают ложные результаты. Тому есть две причины. Одна из этих причин в настоящее время устранена. Она заключалась в том, что использовались антитела, реагирующие как на альфа-, так и на бета-фракцию ХГ. Они давали перекрестную реакцию с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, что приводило к ложноположительным результатам тестов.
Современные тест-системы реагируют только на бета-ХГ, что полностью исключает ложноположительные результаты из-за неспецифической реакции. Единственная причина ложноположительной реакции - опухоль трофобласта, продуцирующая ХГ: (хориокарцинома) либо пузырный занос.
Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с различными заболеваниями и патологическими состояниями почек и других органов, при которых наблюдается уменьшение клубочковой фильтрации. Поэтому при отрицательных результатах тестов у женщин с заболеваниями почек, особенно при почечной недостаточности, артериальной гипертензией, НЦД или ВСД, сердечной недостаточностью, атеросклерозом аорты, почечных артерий, синдромом нижней полой вены и прочих состояниях, приводящих к нарушению кровообращения в почках - необходимо как можно скорее обратиться к акушеру-гинекологу. В клинике или женской консультации Вам проведут определение ХГ в крови, результаты которого не зависят от кровотока в почках. Обратите внимание на то, что при эктопической (внематочной) беременности ХГ в крови определяется в 80% случаев, а в моче - 50%. Поэтому эктопическая беременность может являться еще одной причиной ложноотрицательных результатов.
Эффективность методов контрацепции по индексу Перля - число забеременевших на 100 женщин-лет (это средние цифры - если интересует индекс Перля для конкретного препарата, он будет, скорее всего, указан в инструкции от него):
- Стерилизация - 0,01-0,03.
- КОК - 0,01-0,5.
- ВМК - 0,3-1,5.
- ПОК - 0,6-4,0.
- Барьерные методы - 2-15.
- Coitus interruрtus - 8-17.
- Отсутсвие - 80-90.
