На протяжении почти всего века проводимые среди населения опросы показывали, что список стрессов, связанных с браком, возглавляют деньги. Исследователи общественного мнения просто не спрашивали людей о сексе, а сами респонденты не давали такой информации. Когда же в перечень начали включать сексуальные вопросы, денежные проблемы отошли на задний план. Даже среди счастливо женатых пар примерно 50% мужчин упоминали о каких-нибудь сексуальных затруднениях (среди женщин удовлетворенных оказалось еще меньше - около 25%).
   Вопреки убеждениям некоторых мужчин, половые сношения не столь необходимы для поддержания здоровья. Аскеты, придерживавшиеся воздержания по философским или религиозным соображениям, не страдали плохим здоровьем; точно так же не приносит вреда отказ от вкусной пищи или физического комфорта. С другой стороны, будучи одним из удовольствий жизни, полноценный секс способствует хорошему эмоциональному настрою у тех, кто не избегает земных радостей. Сексуальные расстройства зачастую причиняют людям массу ненужных страданий - ненужных потому, что есть много неплохих способов их корректировки.

   ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ ОБ ИМПОТЕНЦИИ

   В начале 60-х годов специалисты пришли к соглашению, что 90% мужчин-импотентов испытывают эмоциональные трудности. Пожилые врачи-практики общего профиля обычно назначали таким пациентам инъекции тестостерона, что, по всей видимости, было бесполезно. Более молодые и хорошо обученные терапевты взирали на эту практику как на сорт колдовства и направляли своих пациентов на физиотерапию, которая тоже не помогала.
   В середине 70-х годов врачи начали выявлять больше чисто физических причин импотенции, а 10 лет назад с этой бедой начали потихоньку справляться. Сейчас специалисты убеждены, что в большинстве случаев к импотенции ведут чисто органические (т.е. не психологические) причины. Некоторых из таких пациентов лечат семейные врачи, большинство остальных попадают в руки урологов.

   НОРМАЛЬНЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ

   1. Анатомия. Хотя половой член похож на трубку, на деле он состоит из трех цилиндров с общим мясистым колпачком (головкой) на конце. На большей части своей длины он состоит из двух тесно прилегающих друг к другу трубчатых тел, называемых пещеристыми телами. Под ними проходит третья трубка - губчатое тело, внутри которого находится уретра. Если вы крепко сожмете пенис пальцами, то ощутите все три тела-трубки. Названия "губчатое" и "пещеристые" совершенно точно характеризуют их, поскольку цилиндры пронизаны крупными венами, почти пустыми до момента наступления эрекции. Тонкий цилиндр из бульбокавернозных мышц составляет оболочку всех трех тел. Сокращения этой мускулистой оболочки и позволяют вам избавиться от нескольких последних капель мочи после мочеиспускания, но в механизме эрекции она не играет большой роли. Парные ишиокавернозные мышцы начинаются на лобке и соединены с основанием пениса. Сокращаясь и перекрывая вены, они способствуют эрекции, прекращая отток крови из пениса. Однако сами по себе эти мышцы не производят эрекцию - она наступает при наполнении пениса кровью. Данное условие требует наличия здоровых кровеносных сосудов и здоровых нервов.
   2. Нервы. Нервы, управляющие эрекцией, начинаются в нервных центрах, расположенных в нижней части позвоночного столба. Импульсы из головного мозга (мысли, приятные ощущений) могут проходить вдоль спинного мозга и вызывать эрекцию, но не являются обязательным ее условием.
   Специалисты определяют три формы эрекции: рефлекторная - наступает при стимуляции гениталий. Как и другой рефлекс, например, коленный, она возникает при участии спинного мозга. Подобная форма эрекции может наблюдаться у параплегика (паралич нижних конечностей) с позвоночной травмой;
   Психогенная - результат мыслительной деятельности или сенсорной стимуляции любого рода (звуки, зрительные образы). Этот вид эрекции требует здоровой нервной системы, поскольку лишь немногие больные с повреждениями нижних отделов спинного мозга могут ее достигнуть;
   Ночная - по неясным причинам возникает во сне или при пробуждении у всех мужчин начиная с детского возраста. Свидетельствует о том, что базовый механизм действует нормально. Импотенты по психологическим причинам или из-за недостатка мужских гормонов продолжают эрегировать во время сна. Отсутствие ночных эрекций указывает на физические нарушения.
   3. Гормоны. Будучи необходимыми для полового созревания, мужские гормоны (тестостерон и дигидротестостерон) усиливают эрекцию, но не являются необходимыми. Мужчина с гормональной недостаточностью теряет интерес к сексу, количество его эякулята несколько уменьшается, но он способен ко всем трем видам эрекции. Введение дополнительных гормонов мужчине с нормальным их уровнем увеличивает сексуальное влечение, но он становится более раздражительным, а уровень холестерина в крови возрастает, не корректируя механизма предотвращения эрекции.
   4. Механизм полового акта. Эрекция возникает с увеличением притока крови в пенис: заполняется сеть пустых вен, пролегающих в пещеристых и губчатом телах, пенис утолщается и удлиняется до тех пор, пока не наполнится кровью до отказа. Одновременно сокращаются ишиокавернозные мышцы, сжимая основание пениса и перекрывая отток из него крови, что обеспечивают жесткость эрекции. В этот период мочеиспускание затруднено, а в пенис почти не поступает кровь. Подобные ситуации чреваты гангреной, но, к счастью, такая фаза длится недолго. Эякуляция наступает при сокращении мышц вдоль придатка яичка, семявыводящего канатика и простаты; при этом семенная жидкость выталкивается в уретру. Шейка мочевого пузыря также сжимается, предотвращая обратный ток жидкости, затем резко и ритмично сокращаются мускулы пениса, выбрасывая от 2 до 5 см3 эякулята. В это время мы и испытываем то изумительное ощущение, которое называется оргазмом.
   Затем мышцы пениса расслабляются, кровь оттекает и эрекция ослабевает. Мужчина теряет интерес к половому акту, а эрекция и эякуляция на какое-то время становятся невозможны. Рефракторный период обычно длится всего несколько минут, но может широко варьировать в зависимости от состояния здоровья, мотивации и привычек. С возрастом он удлиняется, как и все сексуальные фазы.
   Термин "импотенция", означающий "отсутствие силы, крепости", может относиться к любому заболеванию, препятствующему половой жизни, но обычно люди ассоциируют его именно с слабостью полового члена. Те, чей пенис слишком быстро становится мягким, или утратившие способность к эрекции считают себя импотентами - этого унизительного состояния мужчины боялись, на протяжении всей истории человеческого рода. Даже в течение пуританского викторианского периода, когда в популярной литературе нельзя было встретить и намека на секс, врачи рекламировали тонизирующие средства и лекарства, восстанавливающие мужскую силу. Все, разумеется, понимали, о чем шла речь.
   Наиболее распространенное мужское сексуальное расстройство - импотенция - представляется настолько постыдным, что пациенты стараются не произносить этого слова. Мужчины могут попросить врача назначить им уколы "для повышения энергии" или провести полный осмотр, лицемерно утверждая, что ничего подобного с ними никогда не происходило. За 20 лет практики я ни разу не встретил мужчину, назвавшего себя импотентом, и подозреваю, что многие из них никогда не обсуждали этот вопрос. Таким людям следует знать, что медицина в данной области не настолько бессильна, как им кажется.

   ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЭРЕКЦИИ

   Самая элементарная причина состоит в том, что у каждого мужчины время от времени бывают осечки. Беспокойство, общая усталость, простуда, скандал с партнершей и другие стрессы могут свести на нет самые титанические усилия вызвать эрекцию. Врачи не считают такие неудачи импотенцией, если они нерегулярны.
   Лекарства. Медицинские справочники приводят громадные списки средств, которые могут спровоцировать неудачи, в том числе десятки тех, которые я постоянно и без опаски прописываю своим пациентам. Но некоторые лекарства действительно временно снижают сексуальные способности.
   Несколько групп антигипертензивных средств довольно часто вызывают  временную импотенцию. Врачи даже предупреждают об этом больного, выписывая ему рецепт. Такое предупреждение само по себе может стать причиной импотенции психогенного характера, и наверняка большинство мужчин, поблагодарив врача, выйдут из кабинета и никогда не пойдут с таким рецептом в аптеку. А поскольку без лечения повышенное кровяное давление может привести к катастрофическим последствиям, я всегда разъясняю своим пациентам, что:
   - данные лекарства действуют на сексуальные способности очень немногих людей;
   - некоторые антигипертензивные средства никогда не вызывают импотенции, поэтому врач легко скорректирует ваше давление без дополнительных трудностей.
   Алкоголь и марихуана наряду с седативными средствами, транквилизаторами, антидепрессантами и другими препаратами, воздействующими на мозг (антигистаминные, противосудорожные и противорвотные средства) тоже могут привести к временной утрате эректильных способностей. Прекращение приема восстанавливает потенцию, а переход на другой класс подобных препаратов иногда помогает и сохранить потенцию, и продолжить лечение.
   Циркуляторная недостаточность. При достаточном притоке крови пенис увеличивается медленно или не увеличивается вообще. Отложения на стенках кровеносных сосудов холестерина, снижающие приток крови к сердцу, могут проделать то же самое и с пенисом; проявления импотенции наряду с заболеваниями коронарных артерий усиливаются с возрастом. Атеросклероз, являясь ведущим заболеванием американцев, в большинстве случаев становится и причиной импотенции.
   Диета, описанная в главе 2, наряду с предотвращением атеросклероза резко снижает и этот риск. Если человека все же постигла такая беда, я рекомендую ему данную диету в качестве общей меры поддержания здоровья, но отнюдь не быстрого способа восстановления эрекции. Для этой цели могут понадобиться некоторые искусственные средства, описываемые далее, хотя рентгенологические исследования в некоторых случаях выявляют локальную блокаду артерий пениса, которую можно устранить хирургическим путем.
   Нервные расстройства. Любое нарушение работы центральной нервной системы - от опухоли мозга до смещения позвоночного диска - может расстроить половую "функцию, хотя способность к эрекции сохраняется у многих людей с достаточно серьезными повреждениями.
   Заболевания, при которых поражаются периферические нервы, часто вызывают импотенцию. Диабетики обычно обвиняют во всем повышенный сахар крови, но на самом деле причина в повреждении периферических нервов - это плохо изученное последствие длительного диабета, встречающееся в 50% случаев. Выраженный гиповитаминоз тоже приводит к импотенции, но американским врачам редко приходится с этим сталкиваться. Хирурги в основном научились избегать повреждения нервов пениса при операциях на мочевом пузыре, простате и прямой кишке, но некоторый риск сохраняется.
   Гормональные нарушения. При этих словах мужчины сразу думают о тестостероне, но примерно 90% случаев гормональной импотенции вызваны диабетом. Согласно одной из теорий, поддержание нормального уровня сахара крови предотвращает и импотенцию, и другие осложнения диабета (повреждения глаз и почек). Строгий контроль сахара требует жесткого соблюдения диеты, поддержания нормального веса и, при необходимости, нескольких инъекций инсулина в день. Осложнения диабета необратимы, поэтому каждый, узнав свой диагноз, должен сразу же предпринять описанные меры.
   Иные гормональные нарушения (недостаточность тестостерона и других гормонов в результате заболеваний щитовидной железы и гипофиза) не только воздействуют на эрекцию, но и снижают половое влечение.
   Другие физиологические причины импотенции. Таких причин множество, но они редки. Так, импотенцией страдают 50% больных, нуждающихся в гемодиализе, но у большинства из них функция восстанавливается после успешной пересадки почек.
   Полноценная эрекция требует относительно нормального функционирования определенных органов, поэтому жертвы серьезных хронических заболеваний вроде цирроза печени или рака испытывают заметные трудности. Нарушения бывают и после инфарктов, но это происходит скорее в результате действия лекарств и стресса. Мужчины с повышенным кровяным давлением часто тревожатся по этому поводу, но гипертензия сама по себе к импотенции не приводит.
   Психогенные причины. Сильная депрессия или стресс - главные причины психогенной импотенции. Больные, страдающие депрессией, утрачивают способность наслаждаться, а это - мощный барьер для эректильных функций. Такие люди теряют самоуважение и надежды на будущее, убеждены в том, что они, дескать, заслужили свое унижение и в любом случае не могут изменить отношение к жизни. Страдающие другими серьезными психическими заболеваниями (шизофреники и маньяки) приводят в недоумение окружающих и привлекают внимание врачей, но подавленным их поведение не назовешь. Депрессия же является удручающим болезненным состоянием, подчас даже опаснее для жизни, поскольку может привести к самоубийству.
   Многие считают депрессию превосходным примером чисто эмоционального расстройства и полагают, что лечить ее надо добротой и психотерапией, а не лекарствами. Это мнение ошибочно. Серьезные психические нарушения на самом деле являются заболеваниями мозга. Традиционная психотерапия в подобных ситуациях действует плохо. Лучшие результаты достигаются при использовании лекарств и электрошока.
   Врачи больше не делают заключений, что каждый импотент, испытывающий беспокойство или страх, должен винить эти чувства в своих проблемах. И беспокойство, и страх может вызвать сама импотенция. Кроме того, повышенная тревожность - нормальное состояние для некоторых людей. Убедить их в чем бы то ни было совсем нетрудно - именно из-за их склонности к интенсивным переживаниям. Каждый мужчина под воздействием стресса может временно стать импотентом, но чтобы это состояние проявлялось регулярно или стало постоянным, нужны серьезные беды - потеря работы, крупный семейный конфликт и т.п.
   Люди, считающие секс повседневной обязанностью, а не радостью жизни, тоже рискуют попасть в беду. Импотенцией часто страдают очень религиозные люди, а также подвергшиеся насилию и мужчины с искаженными представлениями о своих половых возможностях. Некоторые мужчины изначально не проявляли большого интереса к сексу, но воздержание от сношений - не болезнь, если только человек сам душевно от этого не страдает. И, наконец, есть мужчины, нуждающиеся в нетрадиционных половых отношениях: некоторые гомосексуалисты (активные), вступая в контакт с женщиной, оказываются импотентами.
   Диагностика. Врач должен убедиться, абсолютна импотенция больного или нет, и только потом прибегать к сложным и дорогостоящим исследованиям. Эрекция требует настолько хорошей координации нервной и сосудистой систем, что человек, добивающийся желанного результата хотя бы в 1% своих попыток, скорее всего страдает психогенной импотенцией.
   Мужчина, у которого бывают только ночные эрекции, с физической точки зрения здоров, поэтому врачу необходимо знать, имеют ли они место. Уролог, вероятно, отошлет вас домой, снабдив специальным манометром с манжетой и самописцем, но вы и сами можете проверить их наличие, достаточно плотно надев на пенис перед сном кольцо из тонкой бумаги. Если в течение недели по утрам полоска будет оставаться неповрежденной, значит, ночные эрекции отсутствуют.
   Каждый мужчина, подозревающий у себя импотенцию, должен пройти тщательный осмотр. Врач измерит яички. Их длина меньше 3,5 см свидетельствует о недостатке мужских гормонов, на это же указывают неправильный рост и расположение лобковых волос, а также их отсутствие. С целью выявления возможной блокады артерий измеряется пульс; затем проверяются сила мышц, рефлексы, болевая чувствительность и наличие мелких неврологических нарушений. Помимо коленного рефлекса врач проверит еще один малоизвестный рефлекс - бульбокавернозный, который при неврологической импотенции чаще всего отсутствует: при сдавливании кончика пениса анус должен сжиматься. Можете дома сделать это сами.
   Из всех возможных анализов крови большинство нарушений выявляет анализ на сахар, поскольку даже ранний диабет способен вызвать импотенцию. В редких случаях диагноз можно поставить на основании других анализов, но тем не менее каждому назначают полный их набор наряду с несколькими пробами гормонов с обязательной проверкой уровня тестостерона. Иногда, при недостаточности гипофизных гормонов, больному назначают компьютерную томографию для выяснения ее причин.
   Вплоть до 80-х годов проверка циркуляции крови в пенисе требовала применения артериографии - введения контрастного вещества в артерию пениса и прослеживание его прохождения с помощью рентгена. Несмотря на высокую точность, артериография сложна технически, дорогостояща и несколько рискованна, поэтому врачи не склонны применять ее без серьезных показаний. К счастью, новейшие методы проверки более просты.
   Сегодня урологи проверяют циркуляцию, делая инъекцию сосудорасширяющих средств (папаверина или фентоламина) непосредственно в пенис. Нормальная эрекция, возникающая в течение 15 минут, свидетельствует о хорошем артериально-венозном кровотоке. Поскольку у нервных пациентов эрекция может и не наступить, отрицательный результат не является столь же определенным.
   Другой простой способ - измерение давления крови в пенисе (с использованием детской манжетки для измерения давления). В нормальных условиях оно должно составлять примерно 90% от давления, измеренного обычным способом на руке. Показания, равные 75% и менее, предполагают наличие отклонения; показания менее 60% указывают на серьезное нарушение циркуляции. Специалисты могут воспользоваться множеством иных безопасных способов, основанных преимущественно на применении ультразвука, которые дают полезную информацию о циркуляции крови, но редко выявляют незначительные нарушения.

   ЛЕЧЕНИЕ

   Импотент, страдающий депрессией, диабетом или инфекцией простаты, может не надеяться на облегчение до излечения этих недугов. Поэтому первая задача врачей состоит в выяснении того, на какой из них можно благотворно воздействовать. Хотя прекращение курения и отказ от алкоголя сами по себе редко способны восстановить потенцию, эти меры необходимы. Лекарства типа аспирина или витаминов не замечены в отрицательном влиянии на половые функции, но прекратить их прием настолько просто, что стоит попробовать и посмотреть, что из этого выйдет.
   Тестостероном лечат, разумеется, тестостероновую недостаточность. Препарат в таблетках поглощается организмом неравномерно, в результате чего возможны повреждения печени. Врачи предпочитают назначать тестостерон в инъекциях (одна инъекция в дветри недели). Во время лечения на коже могут появляться пятна.
   Лечение мужскими гормонами сопровождается значительными побочными действиями. Их избыточный прием стимулирует образование доброкачественных и злокачественных опухолей, поэтому пациентам приходится каждые полгода проходить ректальный осмотр. Подавляя гормоны гипофиза, тестостерон снижает способность к оплодотворению. В то же время он усиливает половое влечение, что при импотенции дает весьма печальный эффект.
   Как и тестостерон, другие препараты иногда излечивают импотенцию, но в большинстве случаев не справляются с ней. Хотя специалисты часто считают назначение лекарств бесполезным, большинство мужчин находят альтернативы, мягко выражаясь, малопривлекательными. Предвидя необходимость применения хирургии, имплантантов или устройства Голдберга для "накачки" своего пениса, каждый предпочитает начать с лекарств, и врачи правы, содействуя им.
   Лекарства, помогающие при импотенции
   Йогимбин ("Йокон", "Йогимекс") широко известен как "подпольное" средство - это не продукция западных исследователей и фармацевтики, а вытяжка из китайских трав. Хотя определенная часть населения верит в потрясающие возможности нетрадиционной медицины, ее средства все же менее эффективны, чем хотелось бы. Китайцы не обладают нашей страстью ко всяким механическим штучкам и мудреной технологии (читайте раздел об имплантантах пениса далее) - их решения подобных вопросов основываются на знаниях, идущих из древних времен. Каждый исследователь дикой природы или охотник знает, что носорожий рог или пенис тигра могут принести 20 тысяч долларов прибыли, если продать их в Китае для использования в качестве средства, значительно увеличивающего потенцию. Сами китайцы усердно разыскивают древние растения, которые во всем остальном мире уже либо исчезли, либо подверглись скрещиванию с более современными видами. Эти редчайшие растения продают фармацевтам, изготовляющим на их основе лекарства.
   Хотя статистически значимых доказательств нет, йогимбин все же может помочь при импотенции, возможно, за счет замедления оттока крови из пениса. Необходимая доза составляет 5,4 мг 3 раза в день.
   Цинк. Повседневное питание содержит необходимое количество цинка, но некоторые люди подвержены риску его недостаточности: находящиеся на гемодиализе, диабетики и те, кто принимает диуретики. Диагноз ставится по анализу крови. Результат анализа обычно нормален, но сопротивляться желанию "подлечиться" бывает трудно. Попробуйте принимать 220 мг сульфата цинка или 420 мг глюконата цинка ежедневно в течение двух месяцев.
   Бромокриптин ("Парлодел") противодействует избыточному производству организмом пролактина - гормона гипофиза. Перепроизводство пролактина может провоцироваться как опухолями, так и разными лекарствами, заболеваниями почек и щитовидной железы; иногда проявляется в послеоперационный период.
   Пентоксифилин ("Трентал") - 400 мг 3 раза в день - лекарство, обычно прописываемое при старении. Оно увеличивает приток крови к мозгу, аналогично может воздействовать и на пенис.
   Нитроглицерин увеличивает приток крови к сердцу. Принимаемый орально или под язык, он незначительно влияет на потенцию, но время от времени появляются сообщения о его хорошем действии при применении в виде пасты, наносимой на пенис.
   Папаверин или фентоломин в инъекциях непосредственно в пенис полезны при диагностике, но одновременно стали и популярным лечением, эффективно действуя при всех видах импотенции: артериальной, неврологической и психогенной. Мужчине следует подумать об этих лекарствах, если единственной альтернативой становится хирургия. Прежде чем отсылать пациента домой с ампулами и шприцами, уролог должен обучить его технике инъекций с тщательным объяснением возможных побочных действий (образование рубцов при длительном употреблении, случайные продолжительные эрекции).
   Наружные приспособления
   Презервативоподобное устройство состоит из силиконовой оболочки (чехла) с двойными стенками. Оно надевается на пенис, затем из чехла с помощью шприца (или рта) отсасывается воздух, в результате чего он обжимает половой член, втягивая его внутрь оболочки и одновременно втягивая кровь в глубь пениса. Для обеспечения герметичности отсасывающая трубочка обматывается вокруг основания. Другие подобные устройства состоят из полого пластмассового цилиндра, соединенного с небольшим насосом. Надев цилиндр на пенис, мужчина пользуется ручным насосом для удаления воздуха. Когда отсасывание завершено, нужно сдвинуть находящееся у основания цилиндра резиновое кольцо на основание пениса, чтобы предотвратить отток крови.
   Некоторые типы хирургических имплантантов. Хотя разрезание пениса с целью вставить внутрь него стержень кажется опасным, урологи успешно делают это начиная с 70-х годов, при этом со все лучшими результатами. Если остальные способы не подействовали, имплантация обеспечивает приемлемую эрекцию.
   Существует три типа имплантантов. В порядке возрастания сложности они делятся на полужесткие, промежуточные и надувные. Простые имплантанты более надежны, сложные - более удобны. У каждого уролога есть свой излюбленный тип, но окончательный выбор должен оставаться за пациентом.
   Полужесткие устройства зачастую достаточно просты для того, чтобы имплантировать их под местной анестезией. Обычно их задача - обеспечить жесткость при выпрямлении, но иметь возможность сгибаться, когда в эрекции нет надобности. Поскольку в них не предусмотрены движущиеся части, они редко подводят, но не увеличивают ни длины, ни диаметра пениса; кроме того, при их использовании пенис трудно скрыть под одеждой.
   Промежуточные устройства также полностью находятся внутри пениса, но  большую часть их длины составляет гибкий цилиндр. Многократное сжатие конца приспособления надувает цилиндр. Сгибание эрегированного пениса посередине выпускает воздух из цилиндра. Эти устройства удлиняют пенис в большей степени, чем полужесткие, и пенис легче скрыть, когда устройство не употребляется по назначению.
   Полностью надувные протезы обеспечивают наиболее похожую на натуральную эрекцию путем увеличения как длины, так и диаметра пениса, позволяя после использования привести размеры к норме. В одном из таких устройств имплантант соединяется трубками с резервуаром с жидкостью, спрятанным в мошонке. Сжатие мошонки заполняет или опорожняет цилиндр в пенисе.

   ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ

   Данным термином мы определяем эякуляцию, наступающую ранее, чем того желают мужчина или его партнерша. Любой согласится, что эякуляция преждевременна, если она наступает ранее, чем пенис введен во влагалище; некоторые специалисты отводят от 30 секунд до двух минут в качестве верхнего предела времени после ввода пениса. Общего мнения на этот счет нет, но при таком расстройстве диагноз ставит сам пациент. Если мужчина или его партнерша убеждены, что эякуляция преждевременна, то, скорее всего, так оно и есть.

   ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НОРМАЛЬНОГО ПОЛОВОГО АКТА

   Ученые установили, что с того момента, когда мужчина начинает думать о сношении и достигает эрекции, достаточно для эякуляции в среднем три минуты. Время от возбуждения до достижения оргазма у женщины в среднем равно тринадцати минутам. Исследования показали, что преждевременная эякуляция настолько обычна, что ее можно классифицировать как нормальное поведение мужчины.
   В чисто "зоологическом" смысле это верно. Животные тратят много времени на брачные обряды (танцы, демонстрация внешнего вида), но само соитие занимает всего несколько секунд. Людям свойственно думать о половом акте как о продленном и дающем наслаждение действии, но поскольку он для них не инстинктивен, мужчинам и женщинам следует учиться тому, как добиваться желаемого результата.

   КАК ЖЕНЩИНА ДОСТИГАЕТ ОРГАЗМА

   Женщины подходят к оргазму медленно, хотя его механизм сходен с механизмом мужского оргазма. Когда она возбуждена, увеличивается приток крови к влагалищу, приводя к набуханию наружных гениталий и клитора (женского эквивалента пениса). Одновременно небольшие железы начинают выделять секрет для смазки. Хорошо смазанное (увлажненное) влагалище легко ощущается мужчиной; без этого фактора женщины редко получают удовольствие от полового акта.
   После выделения смазки женщины становятся более податливы, поэтому многие мужчины норовят немедленно ввести пенис. Я бы сказал, что это рискованный шаг, поскольку смазка появляется на ранней стадии женского сексуального цикла, примерно минут за 10 до появления реальной возможности достижения ею оргазма.
   Ритмические сокращения стенок влагалища обеспечивают женщине оргазм, сходный с мужским, но женский рефракторный период гораздо короче мужского, поэтому после первого оргазма она способна быстро испытать еще несколько. В Полинезии, например, мужчина не чувствует себя мужчиной, если его партнерша за время одного сношения не достигнет нескольких оргазмов. У нас в стране такое не практикуется; более того, фактически лишь от 20 до 30% американок испытывают за время сношения хотя бы один оргазм.

   ПОЧЕМУ ВЫ ЭЯКУЛИРУЕТЕ СЛИШКОМ РАНО

   В отличие от случая с импотенцией физические расстройства здесь почти никогда не играют роли. Врачи в течение долгого времени считали причиной преждевременной эякуляции стрессы или конфликтные взаимоотношения. Этому трудно возражать, потому что стрессы способны отравить удовольствие от любой деятельности. Некоторые преждевременно эякулирующие мужчины беспокоятся, не слишком ли они чувствительны к эротической стимуляции. Врачи не отбрасывают эту причину - раньше в таких случаях предписывали обрезание, снижающее чувствительность пениса.
   Однако в большинстве случаев мужчины эякулируют слишком рано не потому, что не в силах устоять перед наслаждением - они не умеют контролировать ощущения, делающие эякуляцию неизбежной. Самцы животных инстинктивно эякулируют быстро. Юные американцы обычно испытывают первую эротическую стимуляцию через мастурбацию, когда никаких мотивов для задержки эякуляции нет. Когда юноши практикуют раннюю половую жизнь с проститутками или в неподходящих ситуациях, например на заднем сиденье автомобиля, половой акт проходит в спешке, что также ведет к преждевременной эякуляции. В общественных формациях, где юные представители обоих полов имеют возможность свободно заниматься сексом, девушки быстро дают юношам понять, что поспешная эякуляция - далеко не самое лучшее действие.

   ЛЕЧЕНИЕ

   Ни одно медикаментозное средство не может надежно задержать эякуляцию. Иногда помогают антидепрессанты и антипсихотические препараты, возможно, благодаря способности замедлять нервную передачу. Врачи начинают лечение с 25 мг антидепрессанта типа амитриптилина ("Элавил") или антипсихотического средства типа тиоридазина ("Меллерил") за 3 часа до сношения. При необходимости дозу увеличивают до получения приемлемого результата или до момента проявления побочных действий (сухость во рту, головокружение, сонливость).
   В некоторых публикациях описываются неплохие результаты применения феноксибензамина и транквилизатора лоразепама ("Ативан"). Можно попробовать и их.
   Для задержки эякуляции есть неплохие технические приемы, но они требуют слаженности действий между мужчиной и его партнершей. Могут помочь и несколько простейших методов, хотя мужчине придется пожертвовать некоторой долей удовольствия.
   Традиционные жалобы на то, что презервативы снижают способность к восприятию ощущений, в данном случае превращаются в преимущество. Если для приемлемого снижения чувствительности одного презерватива недостаточно, пользуйтесь одновременно двумя-тремя.
   Преждевременная эякуляция обычно настолько портит настроение, что немногие мужчины после этого испытывают судьбу вторично, однако попробовав, обнаруживают, что вторая эрекция оказывается гораздо более продолжительной, а третья - и того лучше. Некоторые берут за правило в начале любовного свидания извиняться и удаляться в ванную комнату, где мастурбируют, после чего возвращаются к партнерше и продолжают прерванную увертюру. Такой способ "второй эякуляции" никогда не упоминается в руководствах и пособиях и не афишируется теми, кто им пользуется, но он вполне способен обеспечить достаточную мужественность человеку, не желающему прибегать к сексопатологии.
   Сексопатологи могут обучить вас технике, которая требует определенной практики, но может дать мужчине возможность задерживать эякуляцию по собственному желанию. Однако эта область медицины является обширным полем деятельности для множества шарлатанов, поэтому тщательно выбирайте специалиста.
   Квалифицированный консультант, безусловно, поможет вам добиться хороших результатов, но стоит попытаться научиться чемуто и самостоятельно.
   Техника сжатия. Здесь активная роль принадлежит женщине, которая должна вести любовную игру в то время как мужчина расслаблен. Если он отличается повышенной чувствительностью, следует легко ласкать его гениталии, пока он не почувствует ранние признаки готовности эякулировать. Как только он скажет об этом, женщина охватывает пальцами половой член сразу за головкой: большой палец снизу, указательный и средний - сверху, и жестко зажимает пенис, продолжая сжатие до тех пор, пока у мужчины не пройдет ощущение близости эякуляции. При этом эрекция может исчезнуть, а может и остаться. Затем женщина продолжает ласки, а мужчина старается продлить время до появления готовности эякулировать. Специалисты рекомендуют мужчине эякулировать после третьего или четвертого сжатия, повторяя занятия несколько раз в неделю для достижения нормального результата, но такое заявление, на мой взгляд, звучит слишком оптимистично. Исходя из моего опыта результат возможен лишь через несколько недель. Кроме того, шесть или более сжатий за ночь абсолютно безвредны.
    Практиковаться должны оба партнера. Мужчине не стоит слишком сосредоточиваться на подавлении эякуляции, потому что тогда он, как правило, не успеет вовремя подать сигнал о сжатии. Поначалу мужчины, как правило, опаздывают с этим и очень быстро узнают, что такое боль от эякуляции в зажатый пенис. Женщина должна научиться зажимать пенис быстро и крепко, хотя мужчина обычно не находит это приятным.
   В конце концов мужчина обучается поддерживать эрекцию до тех пор, пока это не надоест обоим партнерам. На следующем этапе женщина переходит к более интенсивной стимуляции. Нанеся на одну ладонь смазывающее вещество типа вазелина, она охватывает пенис партнера и стимулирует его движениями вверх-вниз, зажимая по сигналу мужчины другой рукой. Мужчина, которому при такой стимуляции удается задерживать эякуляцию в течение нескольких минут, может считать, что достиг прогресса.
   В заключение женщина садится верхом на лежащего навзничь партнера, вводит пенис во влагалище и сидит неподвижно, дожидаясь сигнала, по которому быстро выводит пенис и зажимает его. Когда мужчина сможет с введенным во влагалище пенисом удержать эякуляцию в течение нескольких минут, женщина начинает легкие и медленные движения тазом, по-прежнему выводя и зажимая пенис по сигналу мужчины о приближении эякуляции. После нескольких десятков подобных занятий большинство мужчин обучаются задерживать эякуляцию так, чтобы оба партнера могли получить наслаждение от полового акта.
   Исследования показывают, что преждевременная эякуляция имеет тенденцию к рецидиву, так что мужчине не стоит останавливаться на достигнутом. При рецидиве помогает еще один курс практики сжатия. Я советую мужчинам, мастурбируя, проводить сжатие самому. Правда, согласно наблюдениям, большинство мужчин плохо справляются с этой задачей в одиночку; они получают такое удовольствие, что тянут время, пока не опоздают со сжатием.
   Техника "старт-стоп". Поскольку главную роль в практике сжатия играет женщина, мужчина, желающий достигнуть успеха самостоятельно, обычно выбирает технику "старт-стоп". Она сложнее, но приносит более долговременный результат. Мужчина, почувствовав приближение эякуляции, дает партнерше команду остановиться, глубоко переводит дыхание, сосредоточивается на расслаблении и отдыхает, пока желание эякулировать не снизится. На начальных стадиях мужчина может практиковаться путем мастурбации.

   БЕСПЛОДИЕ

   Эту проблему испытывают порядка 15% пар (в 1973 году - 10%). Ответственность за это несут сексуальная революция и связанное с ней распространение инфекционных заболеваний, а также растущая у молодых тенденция к отсрочке первой беременности. Среди пар постарше бесплодных меньше.
   После года попыток 80% пар достигают зачатия, поэтому врачам не следует обследовать пару раньше. Хотя среди оставшихся 20% половина все же добивается зачатия в течение следующего года, есть смысл пройти обследование, если после года совместной жизни зачатия не произошло.
   В предыдущие годы львиная доля обследований по поводу бесплодия доставалась женщинам, но сегодня это в одинаковой степени касается обоих партнеров. Мужское бесплодие является причиной в одной трети случаев, еще одну треть составляют бесплодные женщины, и в оставшуюся треть входят семьи, в которых бесплодны оба партнера. Мужчина не только обязан сопровождать женщину к врачу - более того, его проверяют первым, поскольку мужские анализы делаются гораздо быстрее.

   ВСЕ ЛИ ВЫ ПРАВИЛЬНО ДЕЛАЕТЕ?

   Для достижения максимальных шансов зачатия специалисты рекомендуют парам иметь сношения через ночь с 10-го по 18-й день менструального цикла - в этот период оплодотворение женщины наиболее вероятно (за первый день принимается первый день менструации). Одна эякуляция через сутки поддерживает концентрацию спермы на самом высоком уровне. Пара не должна применять смазок, а женщине в это время следует избегать спринцевания или подмывания после сношения. Позиция при сношении, по всей вероятности, не играет особой роли, но специалисты обычно рекомендуют пользоваться так называемой "позицией миссионера", добавляя, что в течение 20 минут после полового акта женщина должна оставаться лежать на спине с поднятыми и согнутыми в коленях ногами.

   ПРИЧИНЫ

   Врожденные нарушения. Мужчины всегда беспокоятся, не рождены ли они с незначительным физическим дефектом. Но обычно его не обнаруживается. Бесплодие может вызываться целым букетом врожденных нарушений, но они далеко не настолько распространены и почти всегда сопровождаются хроническими болезнями (кистозный фиброз, малокровие с серповидными эритроцитами) или недоразвитием гениталий, хромосомными аномалиями, а также гормональной недостаточностью. Мужчина с хорошим здоровьем, типично мужской внешностью, вовремя достигший относительно нормальной зрелости, скорее всего, потерял способность к оплодотворению на каком-то этапе взрослой жизни. Исключение составляют мужчины с врожденным отсутствием семявыносящего протока.
   Неопущенные яички у 1% новорожденных являются еще одной из врожденных причин бесплодия. Сперматозоиды не способны выжить при температуре тела. К тому же такие яички плохо функционируют. Сделанная в раннем детстве хирургическая коррекция в определенной степени улучшает сперматогенез, однако после наступления половой зрелости он обычно ниже нормы. Эта тенденция проявляется у обоих яичек, даже если не опущено только одно из них.
   Гормональные расстройства составляют заметную долю среди причин бесплодия - от 5 до 10% случаев. Они часто связаны с заболеваниями гипофиза (опухоли, кисты, инфекции, врожденная гормональная избыточность или, наоборот, недостаточность). Симптомы гормональных расстройств обычно весьма серьезны, в лучшем случае мужчины, заболевшие после наступления зрелости, отмечают снижение либидо. Более вероятны другие признаки - атрофия яичек, головные боли или припухлость грудных желез. В детском возрасте нарушения в производстве половых гормонов ведут либо к преждевременному созреванию, либо к его полному отсутствию.
   Лекарства и окружающая среда. Лекарства, перегрев, некоторые химикалии (свинец, хлорвинил, бензин) и радиация могут подавлять способность к оплодотворению. Проследить эти причины обычно нетрудно, но иногда врачу приходится исследовать среду, в которой живет или работает пациент. Способность к зачатию снижают также наркотики, включая кокаин и марихуану, усиленное курение и потребление алкоголя, большей частью как следствие вызываемого ими общего ухудшения здоровья. Среди лекарств, выписываемых врачами, наибольшее (и необратимое) бесплодие вызывают химиотерапевтические средства, применяемые при раковых заболеваниях. Немногие другие препараты тоже могут вызвать временное ухудшение, проходящее после прекращения их приема.
   Анаболические стероиды, вероятно, наносят наибольший вред - спортсмены и культуристы почти все тайком принимают их, пытаясь скрыть этот факт даже тогда, когда бесплодие приводит их к врачу. Более того, поскольку естественно предположить, что добавочно принимаемые мужские гормоны должны увеличивать способность к оплодотворению, мужчины всегда удивляются, узнав, что на практике все обстоит наоборот. Производство спермы стимулируют гормоны гипофиза, а вовсе не тестостерон. В качестве главной железы гипофиз регулирует еще и производство тестостерона яичками. И если мужчина дополнительно принимает мужские гормоны, гипофиз тут же определяет их избыток и компенсирует его, подавляя деятельность яичек. В результате яички утрачивают активность и в конце концов атрофируются.
   Инфекции. Любое серьезное заболевание, инфекции и даже сильная простуда временами подавляют производство спермы, но через 3 месяца ее количество, как правило, восстанавливается (вспомните, что для вырабатывания спермы требуется 72 дня). Необратимая стерильность как следствие заболевания наступает значительно реже, чем обычно считают мужчины. Свинка вселяет ужас в заболевших, но редко приводит к бесплодию (см. гл. 6). Среди других инфекций следует отметить сифилис, проказу (лепру) и туберкулез, иногда поражающие яички. Более распространенные инфекции, гонорея и хламидиоз, оставляют после себя зарубцевавшийся и заблокированный семявыносящий проток.
   Антитела к сперме. Их наличие наблюдается у 3-7% бесплодных мужчин. Они далеко не всегда приводят к полной стерильности, но отнюдь не способствуют оплодотворению. Иммунная система атакует вторгающиеся организмы с помощью специальных кровяных телец и белков, называемых антителами. Естественно, они не нападают на наши собственные клетки (за исключением случаев аутоиммунных заболеваний типа ревматоидного артрита или волчанки). Мы защищены от таких атак, еще находясь в утробе матери, поскольку развивающаяся иммунная система "обучается" распознавать все наши развивающиеся ткани как безопасные. Затем она игнорирует их, но включается и активно действует при появлении любых незнакомых клеток.
   Младенец рождается без спермы, поэтому иммунная система рассматривает сперматозоиды как незнакомцев. К счастью, они развиваются в яичках, будучи изолированными от кровотока, где непрерывно циркулируют "патрульные" клетки иммунной системы. Если кровь вступает в контакт со спермой в результате травмы, операции или хронической инфекции, то антитела тут же нападают на нее. Сперматозоиды с прицепившимися к ним антителами передвигаются медленнее и могут слипаться, но это не является неизбежным следствием. Многие мужчины с антителами в сперме способны к оплодотворению.
   Расширение вен семенного канатика. Начиная обследование, врач в первую очередь будет искать это заболевание - и, возможно, обнаружит его. Им поражены от 10 до 15% здоровых мужчин и 30% бесплодных, следовательно, связь между заболеванием и бесплодием очевидна. Урологи чаще считают расширение вен семенного канатика причиной бесплодия, чем врачи других специальностей.
   Данное заболевание по существу является варикозом (расширением и ослаблением) вены, отходящей от яичка. Кровь от левого и правого яичек отводится по отдельным сосудам, но в 90% случаев поражается вена левого яичка, потому что, прежде чем достичь места назначения, проходит через верхнюю часть брюшной полости. Вена правого яичка проходит по более короткой дистанции. Как и при варикозе вен ног и ануса (геморрой), заболевание развивается тогда, когда тонкие венозные стенки не выдерживают давления крови. Прощупывая верхнюю часть яичек вы можете поставить диагноз самостоятельно. Зона, ощущаемая как клубок червей, и есть варикозное расширение вен семенного канатика. При выполнении "пробы Валсальвы" (задержка дыхания и одновременное натуживание) венозное давление повышается и вены проступают сильнее. Многие мужчины с этим заболеванием остаются бесплодными, у других наблюдается частичное ослабление способности к оплодотворению, поскольку вялый отток крови вызывает повышение температуры в яичках, а это губительно для спермы.

   ДИАГНОСТИКА: ОСМОТР И АНАЛИЗЫ

   Каждый мужчина, обеспокоенный бесплодием, заслуживает составления подробной медицинской карты и тщательного осмотра. Врачу следует побольше узнать о прошлых медицинских проблемах пациента, операциях и вредных привычках. При осмотре особое внимание уделяется пропорциям тела, расположению волосяных покровов (для доказательства гормональной недостаточности или хромосомных отклонений), а также гениталиям. Если длина раскинутых рук на 5 см или более превышает рост, мужчина относится к евнухоидному типу: он не прошел через половое созревание. Размер яичек вдоль длинной оси должен быть более 3,5 см. Тщательный осмотр должен выявить наличие семявыносящего протока, придатков яичек и семенных пузырьков: хоть это и редко случается, но иногда они отсутствуют от рождения.
   Врач может направить вас на общие анализы мочи и крови. Более сложные анализы могут потребоваться после анализа спермы.
   Анализ спермы
   После двух-трех дней воздержания от половой жизни мужчина мастурбирует в стерильную лабораторную посуду, нагретую до температуры тела. Содержимое исследуется в течение двух часов после получения спермы, а лучше не позднее, чем через час. Результаты анализа слишком важны, поэтому врач может потребовать две пробы.
   Лаборатория делает следующие записи:
   1. Объем эякулята должен быть от 1,5 до 5 см3 (5 кубиков - это примерно чайная ложка). Отклонение внутри этих пределов не играет большой роли. Каждый день воздержания увеличивает объем эякулята примерно на 0,4 см3, но в течение недели вырабатываемый объем выравнивается и не превышает 5 кубиков. Поскольку более 95% семенной жидкости представляет собой секрет простаты и семенных пузырьков, наличие или отсутствие сперматозоидов не слишком заметно в общем объеме эякулята. Вот почему мужчины, подвергшиеся вазэктомии, не замечают изменения объема эякулируемой жидкости. Небольшой объем выделенной спермы указывает на закупорку или отсутствие семенных пузырьков; инфицированная простата может давать излишек жидкости.
   2. Эякулят должен быть непрозрачным, с жемчужным отливом, похожим на яичный белок. Нормальная сперма быстро сгущается, и за полчаса разжижается. Когда это произойдет, она будет капать тяжелыми каплями. Медленное разжижение или его отсутствие не обеспечивает условий для быстрого передвижения сперматозоидов.
   3. Число сперматозоидов в нормальном эякуляте должно составить от 20 до 150 миллионов на см3. Подсчет проводится достаточно просто, а малое количество, видимо, не столь важно, как полагали раньше. Нижним, пределом в последнее десятилетие считается 20 миллионов, хотя некоторые специалисты все еще отдают предпочтение цифрам от 50 до 60 миллионов как минимум. Мужчины с числом сперматозоидов менее 20 миллионов не обязательно стерильны, поскольку врачи сегодня владеют методикой сбора и концентрации спермы для последующего искусственного оплодотворения.
   4. Наиболее важный показатель качества спермы - подвижность сперматозоидов - может скомпенсировать низкое их количество. Лаборанты записывают два показателя: количество двигающихся сперматозоидов, норма составляет более 50%; качественные характеристики подвижности - насколько быстро и прямо они плавают в семенной жидкости. Во избежание влияния индивидуального восприятия лаборатории используют видеокамеры, лазеры, компьютеры и специальные счетчики.
   5. Морфология спермы: более 60% сперматозоидов должны быть нормальными. Сперматозоиды могут существовать в поразительном разнообразии размеров и форм, включая многоголовые и многохвостые экземпляры. Нормальные сперматозоиды должны иметь овальную головную часть, пропорциональную середину и активный хвост.
   6. Фруктоза: если объем спермы или количество сперматозоидов малы, лаборатория должна произвести анализ на этот сахар, который реализуется в семенных пузырьках. Отсутствие фруктозы указывает на заблокированный проток.
   7. Культуры: хотя инфекции приводят к бесплодию, они исчезают задолго до того, как человек обратится к врачу. Но если изучение спермы выявляет подозрительные клетки или слипшиеся сперматозоиды, то врач назначает посев культуры для поиска болезнетворных микроорганизмов, особенно в качестве меры безопасности перед проведением искусственного оплодотворения.
   8. Антитела: большинство бесплодных мужчин с проблемой иммунитета спермы имеют нормальные анализы; у меньшинства обнаруживаются слепленные сперматозоиды или очевидные отклонения в их передвижении. Поскольку прямых доказательств обычно нет (и потому, что иммунология является привлекательным полем деятельности для многих заинтересованных исследователей), специалисты все чаще назначают анализ на антитела при обследовании по поводу бесплодия, а некоторые делают это всегда.
   Лучший анализ - после полового акта
   Изолированные анализы имеют ограничения. В конце концов лишь беременность служит неопровержимым доказательством того, что сперма выполняет свою задачу. Хотя это практически достижимо, прослеживание попыток сперматозоидов оплодотворить человеческую яйцеклетку все еще остается сугубо исследовательским методом. Наблюдения за яйцеклетками самок хомяков дают ценную информацию, но это сложное и дорогостоящее занятие. Поэтому анализ непосредственно после сношения остается лучшим и легкодоступным средством доказать способность мужчины к оплодотворению.
   Пара должна совершить половой акт примерно во время овуляции женщины. В тот же день врач берет пробу из слизи шейки матки для микроскопического исследования. Обнаружение в поле зрения пяти или большего количества активных сперматозоидов обеспечивает лучшее доказательство способности мужчины к оплодотворению, чем любой изолированный тест. Ненормальный результат не должен рассматриваться как окончательный приговор, так как в этом случае могут играть роль чисто женские проблемы.
   Оценка гормональной деятельности
   Поскольку эндокринные нарушения нечасто вызывают бесплодие, врачи не занимаются их поисками до тех пор, пока анализы и результаты осмотра не вызовут подозрений на их наличие или не обнаружится, что сперма имеет низкую плотность, или когда, к огорчению врача и пациента, рутинные анализы не дадут результатов.
   Кроме измерения уровня тестостерона, врач назначает анализ крови на содержание двух гормонов гипофиза, управляющих функционированием яичек: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Ненормальные результаты обычно складываются в три типичных картины:
   1. Низкий уровень тестостерона и высокие уровни гормонов гипофиза указывают на дефекты яичек. Реагируя на низкий тестостерон, гипофиз вырабатывает излишки ФСГ и ЛГ в бесполезной попытке стимулировать яички.
   2. Низкие уровни тестостерона, ФСГ и ЛГ указывают на заболевание самого гипофиза. Тестостерон остается низким, несмотря на нормальные яички, из-за недостаточной гипофизной стимуляции. Хоть эта ситуация встречается редко, такие заболевания центральной нервной системы довольно легко излечиваются.
   3. Нормальный или немного завышенный уровень тестостерона наряду с завышенными уровнями ФСГ и ЛГ является признаком сниженной чувствительности яичек к андрогенам: гормоны адекватны, но половые клетки отказываются на них реагировать. Изредка наблюдается избыточное производство другого гормона гипофиза - пролактина, чье действие на мужчин пока неясно. Это связано с редко встречающимися опухолями гипофиза наряду с действием лекарств и других скрытых заболеваний. Избыточный пролактин способен подавлять другие гормоны, поэтому врачи могут измерить у вас и его уровень.
   Так же, как организм женщины производит небольшое количество мужских гормонов, мужчины вырабатывают эстрадиол, женский гормон. Мужчины со сниженной чувствительностью к андрогенам вырабатывают его слишком много; такое же действие оказывают редкие случаи опухолей яичек или надпочечни- ков, но главным виновником бывают заболевания печени. Нормально функционирующая печень снижает уровень эстрадиола, а больная работает медленнее, почему и возрастает его содержание в крови. Алкоголики с циррозом печени всегда имеют повышенный уровень эстрадиола, сочетающийся с маленькими яичками, большими грудными железами и бесплодием.
   Более сложные анализы
   Хромосомный анализ. Один мужчина из 500 рождается с лишней Х-хромосомой: его хромосомный набор - XXY вместо XY, что именуется синдромом Клайнфелтера. Будучи в остальных отношениях здоровыми людьми, такие мужчины внешне могут ничем не отличаться от других, а иногда выглядят несколько женственными, но у всех них маленькие яички и они всегда бесплодны. Для диагностики этого и других редких отклонений лаборатории выращивают клетки такого пациента на тканевой культуре, затем обрабатывают их для визуализации хромосом и подсчитывают (человек имеет 46 пар) под микроскопом. Подобные аномалии иногда удается выявить у людей с маленькими яичками или малым количеством сперматозоидов. У физически нормальных людей встречается очень редко.
   Лечение может улучшить внешность или потенцию, но бесплодие у мужчин с хромосомными нарушениями неизлечимо.
   Биопсия яичек. Это простая "кабинетная" процедура, когда врач берет пробу в виде маленького кусочка и направляет ее патологу на исследование под микроскопом. В отличие от приоритета данной процедуры при поисках опухоли, при лечении бесплодия она стоит в конце списка всевозможных проверок и анализов. Если в эякуляте пациента количество нормальных сперматозоидов достаточно, то вероятность некой патологии яичек весьма низка.
   Если мужчина с нормальными яичками производит достаточный объем спермы, но содержащей мало сперматозоидов, врач рассмотрит возможность биопсии. Если микроскопический анализ не выявит признаков производства сперматозоидов, то, скорее всего, мужчина рожден с таким дефектом. В этом случае никакое лечение тут не поможет.
   Если же исследование покажет, что сперма нормальна, значит, где-то на протяжении семявыносящего протока есть закупорка.
   Проверка на закупорку: вазограмма. Делая вазограмму, врач, как и при ангиографии коронарных артерий, вводит в проток контрастное вещество (через небольшой разрез в мошонке) и следит за его прохождением с помощью рентгеновского аппарата, отмечая место закупорки. В принципе, вазограмма - простая процедура, но врач должен быть очень умелым, чтобы попасть в тонкий семявыносящий проток, не повредив его нежных стенок и не задев ничего по пути. Хорошо обученный и опытный хирург выполняет эту процедуру, имея рядом набор инструментов и операционный микроскоп, чтобы быстро устранить обнаруженную закупорку (и исправить любое повреждение, причиненное самой процедурой).
   Некоторые специалисты ищут закупорку, делая в протоке небольшое отверстие с целью взятия проб жидкости. Наличие спермы в пробе подтверждает, что закупорка находится дальше. Врач может ввести в проток физиологический раствор: если он протечет до конца, значит, проток свободен. В противном случае врач может вставить в проток тончайший катетер и попутаться нащупать место закупорки. Вазограмма делается только тогда, если данные обследования не дадут результата.
   Хомячковая проба. Если сперма выглядит нормальной и остальные исследования обоих партнеров ничего подозрительного не выявили, врачи предполагают, что в сперме есть скрытые дефекты. Хотя наблюдения за внедрением сперматозоида в яйцеклетку стали рутинным делом в клиниках, занимающихся проблемой оплодотворения in vitro, обычным врачам вовсе не улыбается перспектива собирать у женщин яйцеклетки исключительно для анализа. Практической заменой им стали яйцеклетки самки хомяка обыкновенного.
   Неповрежденные яйцеклетки хомяка воспринимают только сперму хомяка. Лаборанты обрабатывают их ферментами, растворяющими наружное покрытие - zona pellucida. Это покрытие окружает яйцеклетку и женщины, и любого другого млекопитающего именно с целью предотвращения оплодотворения чужеродной спермой, а также препятствует проникновению в яйцеклетку более одного сперматозоида. После смешивания яйцеклеток хомяка с человеческой спермой лаборанты записывают процент яйцеклеток, в которые проникли сперматозоиды, а также количество сперматозоидов, успешно атаковавших их.
   Это сложный тест, поэтому специалисты в разных лабораториях используют для получения результатов различные методики. Однако есть общее соглашение: бесплодной признается сперма, которая внедряется менее чем в 10% очищенных от защитной оболочки яйцеклеток хомяка. Успешное прохождение этого теста - хороший признак, хотя некоторые мужчины и при положительном результате по-прежнему практически бесплодны по непонятным еще причинам. Отрицательный результат, хоть и обескураживает, не является окончательным приговором. От 5 до 10% таких мужчин все же способны к деторождению с помощью технологий концентрации спермы или оплодотворения in vitro.
   После всех анализов. Несмотря на постоянный рост диагностических возможностей, врачи способны находить причины бесплодия лишь у 60% мужчин. Со временем мы научимся большему, но и для оставшихся 40% прогноз не безнадежен. Если они будут продолжать попытки, то четверть из них станет отцами.

   ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

   Вырезание расширенных вен семенного канатика - варикоцелэктомия. Наиболее распространенный хирургический способ лечения бесплодия у мужчин повышает качество спермы более чем в двух третях случаев; 50% из этих мужчин становятся отцами в течение нескольких последующих лет.
   В сравнении с операцией на ногах по поводу варикозного расширения вен операция на семенном канатике требует большего мастерства. Урологи могут выбрать одну из следующих методик:
   1. Традиционная. Через разрез в паху хирург получает доступ к семенному канатику. Тщательно обходя артерию, нервы, лимфатические протоки и семявыносящий проток, он накладывает лигатуру на распухшую вену. Большинство урологов предпочитают данный способ, некоторые пользуются местной или спинномозговой анестезией (это всегда предпочтительнее общего наркоза). Мужчина проводит в больнице несколько дней. Операция занимает примерно полчаса и считается безопасной, хотя изредка случаются повреждения других структур семявыносящего протока. Как и при любой операции расширенных варикозных вен, основное осложнение составляют рецидивы (10-20% случаев). Они не серьезны, но требуют повторной операции.
   2. Микрохирургия. Выполняя операцию через гораздо меньший разрез, хирург использует операционный микроскоп, получая возможность гораздо более четкого и близкого обзора канатика, благодаря чему может легко определить и перерезать мелкие сосуды без риска причинить вред окружающим структурам. Осложнения и рецидивы более редки, чем при традиционной хирургии. Пациент может отправиться домой в тот же день.
   3. Блокировка вен баллоном. Хирург делает небольшой разрез в паху (примерно 1,3 см) для получения доступа к большой бедренной вене, в которую и вводит длинный гибкий катетер, направляя его вверх к почечной вене, а затем вниз - к вене яичка. Проверяя свои действия с помощью рентгена, он убеждается, что катетер в нужном месте, и надувает находящийся на его конце съемный баллон, блокируя раздутую вену. Вынимая катетер, хирург оставляет баллон в вене навсегда. Эта процедура проводится в кабинете под местной анестезией и стоит того, чтобы ею воспользоваться, если вам ненавистна мысль о хирургической операции. Проведение катетера до нужной точки может потребовать 1-2 часа - гораздо больше, чем при традиционной хирургии, а конечный результат одинаков. Рецидивы также составляют примерно 10%. Бывает, баллон лопается, и воздух с потоком крови попадает в сердце, выходя оттуда в легкие, где и остается. Хоть это и достаточно редкий случай, но он весьма сходен по последствиям с легочной эмболией или тромбозом - серьезными осложнениями.
   4. Очистка заблокированных протоков. Пользуясь операционным микроскопом, уролог может удалить или сделать обход блокированного участка придатка яичка и семявыносящего протока. Разблокировка протока позволяет сперме доходить до выхода, но не гарантирует способности к оплодотворению. Например, придаток яичка зачастую блокируется из-за рубцевания в результате заболевания, передающегося половым путем. Хирург устраняет закупорку, но придаток яичка обычно уже поврежден инфекцией - а сперма для созревания должна находиться в здоровом придатке. Только от 15 до 20% мужчин, перенесших инфекцию такого рода, после операции восстанавливают способность к оплодотворению.
   Лучшие результаты получаются тогда, когда протоки здоровы во всех отношениях, кроме закупорки как таковой. Повреждения протоков могут возникать после неудачных операций по поводу грыж и закономерны при вазэктомии. В обоих случаях способность к оплодотворению восстанавливается.

   МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

   Мужчины и женщины вырабатывают одни и те же мужские и женские половые гормоны, различаются только их пропорции. Отсюда следует, что бесплодных мужчин и женщин можно лечить теми же гормонами, только женщины реагируют на лечение лучше. Основательный дефект желез иногда может сделать женщину бесплодной, но чаще у нее наблюдаются изменения в графике увеличения и уменьшения гормональных уровней, обязательные при овуляции. Скорректировать это нарушение не очень сложно. А вот у мужчин гормональные расстройства редко бывают простыми и легко поправимыми.
   Лечение гипогонадотропного понижения внутренней секреции половых желез. Хотя на таком определении можно сломать язык, оно наиболее точно характеризует все случаи гормональной недостаточности. Более просто это нарушение можно назвать "ослабленной функцией половых желез (гонад)", что является причиной разных форм бесплодия. Гонады - это половые железы: яички у мужчин, яичники у женщин. Определение "гипогонадотропное" указывает на причину данного расстройства. Слово "гонадотропное" означает "влияющее на половые железы", "гипо" - "пониженное"; осуществляют это влияние гипофизные гормоны ФСГ и ЛГ. Анализ гормонального уровня с результатом по типу 2 (см. выше раздел "Оценка гормональной деятельности") - с пониженными уровнями тестостерона, ФСГ и ЛГ - указывает на гипогонадотропное снижение внутренней секреции половых желез.
   У мужчин с такими отклонениями обычно недоразвиты яички. Для коррекции следует принимать ХГ - человеческий хорионический гонадотропин в инъекциях трижды в неделю. Идеальным был бы прием натурального ЛГ, но его экстракция - из гипофиза или мочи женщины в состоянии постменопаузы - весьма трудна. Генная инженерия уже вывела бактерию, производящую ЛГ, поэтому в ближайшем будущем появится его источник. Пока же врачи пользуются ХГ, вырабатываемым в больших количествах беременными женщинами и похожим на ЛГ.
   Через 6 или более месяцев, когда яички придут в норму, врач добавит к инъекциям гормон ФСГ для стимуляции выработки спермы. Пройдет еще много месяцев до того, как количество сперматозоидов станет приемлемым - от 2 до 5 миллионов. Хоть это, в принципе, довольно низкие показатели, качество спермы повысится настолько, что примерно 50% таких мужчин обретут способность к отцовству.
   Кломифен (клонид). Часто помогая женщинам, этот препарат, по-видимому, возглавляет список средств, прописываемых бесплодным мужчинам, хотя у них его эффект ниже. Кломифея стимулирует производство ЛГ и ФСГ. Через несколько месяцев после начала лечения почти у всех пациентов наблюдается прирост числа сперматозоидов и уровня тестостерона. Такое улучшение способствует моральному удовлетворению и поддерживает неизменную популярность лекарства, но, тем не менее, не оказывает особого влияния на способность к зачатию.
   Бромокриптин. Препарат нормализует повышенный уровень пролактина в крови, восстанавливая способность к оплодотворению и потенцию. При нормальном уровне пролактина лечение не дает результатов.
   Тестостерон. Мужские гормоны не увеличивают производство спермы, а, наоборот, подавляют его; но мужчины иногда принимают курс гормонов для провоцирования "скачка тестостерона". Через 3 месяца прием прекращается; предполагается, что произойдет "скачок" к верхнему уровню в производстве спермы. Авторы метода, как и многие другие "гениальные" разработчики, в свое время опубликовали самые блестящие результаты исследований. У остальных исследователей успех оказался гораздо меньшим, но прием тестостерона выглядит настолько оправданным, что его пока применяют, хотя все реже и реже.
   Витамины, минеральные препараты, цинк, пищевые добавки, упражнения и т.п. Доказательств, что все эти варианты лечения помогают, пока нет, но они, в отличие от других перечисленных средств, дешевы и безвредны. Многие разочарованные мужчины принимают их.
   Лечение ретроградной эякуляции. Обычные средства от насморка ("Судафед", "Орнэйд", "Телдрин") снижают отечность тканей носа, стимулируя соответствующие нервные окончания. Нервы такого же типа управляют сжатием шейки мочевого пузыря, поэтому курс противопростудных препаратов иногда помогает предотвратить заброс спермы в пузырь. Другие специалисты предпочитают пользоваться малыми дозами антидепрессантов (типа "Тофранила"), прописывая прием 50 мг ежедневно.
   Если лекарства не действуют, врачи могут выделить сперму из мочевого пузыря. В его обычно кислой среде сперма погибает; для создания щелочной среды мужчина до эякуляции принимает большую дозу бикарбоната натрия (пищевой соды). После извлечения из пузыря сперму промывают, концентрируют и используют для искусственного оплодотворения.
   Обработка спермы
   За последнее десятилетие специалистами разработаны хорошие способы повышения качества спермы как за счет извлечения и концентрации здоровой спермы, так и за счет удаления из нее анормальных и вредных элементов. Среди этих способов отметим следующие:
   Отбор лучшей (активной) части спермы. Лаборант помещает сперму на донышко пробирки. Наиболее энергичные сперматозоиды всплывают вверх, где их собирают для последующей процедуры искусственного оплодотворения; менее активные остаются в пробирке. В зависимости от принятой в каждой клинике методики отобранную сперму могут профильтровать, пропуская через волоконные фильтры кремниевый порошок, и увеличить ее подвижность, пропуская через смесь протеинов.
   Промывка спермы. Сперма с добавкой специальной жидкости помещается в центрифугу, где концентрируется в специальном приемнике. После отгонки жидкости лаборант вновь разжижает сперму в растворе, предназначенном для искусственного оплодотворения. В клинике могут промывать сперму по нескольку раз для полного удаления химикалий, мертвых сперматозоидов, кровяных телец и других загрязнений.
   Удаление антител. Поскольку антитела прилипают к сперматозоидам, то они остаются в сперме и после концентрации, и после первичной промывки. Если сперма выглядит здоровой, врач может приступить к процедуре искусственного оплодотворения. При необходимости удаления антител мужчине придется пройти курс лечения кортизоном для подавления иммунной системы - только после этого у него будет взята сперма для дальнейшей обработки